Situation 11 Prise en charge d’un patient hospitalisé pour une gastrectomie longitudinale, de la veille de l’intervention à la sortie

Cette situation de soins est de plus en plus développée dans les secteurs de la chirurgie de l’obésité. La formalisation de la prise en charge du patient hospitalisé pour gastrectomie longitudinale a permis à l’équipe pluridisciplinaire une lisibilité de l’ensemble de la prise en charge, un gain de temps dans la traçabilité des actions, un enrichissement des connaissances.

Ce travail apporte au patient un accompagnement approprié, avec un accès aux soins coordonnés pluridisciplinaires et des informations adaptées.

Ces outils ont été testés pendant 1 mois sur 12 patients, ce qui a permis quelques ajustements, et ont été ensuite formalisés et utilisés dans l’activité au quotidien. Cette démarche a bénéficié de l’adhésion complète de toute une équipe, qui actuellement la poursuit pour d’autres groupes homogènes de patients.

PRÉAMBULE

DÉFINITIONS

• La sleeve-gastrectomie consiste en une gastrectomie partielle le long de la petite courbure (2/3 de l’estomac), opération irréversible.

• L’estomac est réduit à un tube vertical (diminution de la fonction de stockage et diminution de la fonction de brassage de l’estomac). Les aliments passent directement dans l’intestin, d’où une sensation de satiété précoce. De plus, il existe une diminution de l’appétit du fait de l’ablation des cellules qui sécrètent l’hormone stimulant l’appétit (la ghréline).

• Cette chirurgie aide à perdre du poids, à réduire les affections de l’obésité et améliore la qualité de vie (estime de soi, activités physiques possibles, relations sociales, activités sexuelles).

• Mais attention, elle ne sera efficace qu’à condition de modifier ses habitudes alimentaires, d’augmenter son activité physique et d’être suivi médicalement à vie.

• L’hospitalisation est de courte durée (3 à 8 jours).

• Elle est pratiquée sous anesthésie générale, par cœlioscopie car celle-ci limite la douleur et permet une reprise plus rapide des activités.

PRINCIPALES COMPLICATIONS LIÉES À L’INTERVENTION

• Immédiates à 24 h :

– hémorragie postopératoire précoce (sang dans la sonde gastrique et les drainages) ;

– risque de fistule (perforation gastrique) : douleur peu maîtrisée + tachycardie persistante + fébricule à 38 °C = indication de reprise au bloc sous cœlioscopie.

• Entre J1 et J3 :

– RGO (reflux gastro-œsophagien), souvent par reflux préexistant, traité par protecteurs gastriques ;

– fistule.

• Tardives (J10 et plus) : syndrome douloureux et septique significatif de fistule tardive (nouvelle hospitalisation).

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

• Réussite à partir de :

– 50 % de perte de l’excès de poids ;

– 50 à 65 % de l’excès de poids après 2 ans (ce qui correspond environ à 25 à 35 kg pour une personne de 1,70 m et avec un IMC > 40 kg/m²) selon l’HAS¹.

• Amélioration des facteurs de morbidité (diabète).

• Diminution de la morbidité.

• À noter : risques de mortalité liés à l’intervention de 0,2 %.

DÉTERMINATION DU CRITÈRE ÂGE

• Dépend de l’échec au régime.

• Peut être amené à 65 ans.

COMMENT CALCULER SON IMC (RECOMMANDATIONS HAS SUR L’OBÉSITÉ)

• L’indice de masse corporelle (IMC) permet d’estimer l’excès de masse grasse dans le corps.

• Plus l’IMC augmente, plus les risques liés à l’obésité sont importants.

• Pour le calculer, il suffit de diviser le poids (en kg) par la taille (en m) au carré : P/T².

• Obésité massive = IMC > 40 g/m².

• Obésité sévère = IMC > 35 kg/m² quand elle est associée à au moins une complication pouvant être améliorée grâce à la chirurgie (diabète, HTA, syndrome d’apnées du sommeil, troubles articulaires, arthroses…), définie par l’HAS.

CŒLIOSCOPIE

• Technique qui permet de visualiser l’intérieur du ventre grâce à une sonde très fine dotée d’une caméra insérée par de petits orifices dans la paroi abdominale, et de réaliser l’intervention. Elle ne nécessite pas d’ouvrir la paroi, ce qui limite les risques d’infection et les problèmes de cicatrisation.

• Il s’agit d’une voie d’abord minimale invasive, permettant de réaliser l’intervention (problème de la chirurgie de l’obésité) avec une morbidité pariétale minime.

ARGUMENTATION

• La s/eeve-gastrectomie est l’une des 3 nouvelles techniques chirurgicales de l’obésité.

• Information et formation de l’équipe en place, des remplaçantes mais aussi des différents intervenants (kinésithérapeute, diététicienne, stagiaires).

• Approche pluridisciplinaire : chirurgien, endocrinologue, anesthésiste, psychologue, infirmière, aide-soignante, diététicienne, nutritionniste, kinési thérapeute…

• Comprendre pour mieux soigner et valoriser la prise en charge du patient en améliorant la qualité des soins.

• Fréquence de 1 à 4 patients par semaine.

• Présence de deux chirurgiens spécialisés dans le service de chirurgie digestive et viscérale de l’hôpital Saint-Philibert.

• Investissement d’une table d’opération adaptée et équipement de quatre chambres en mobilier spécifique, demande de labellisation de la prise en charge par l’agence régionale de santé en cours.

• Les antécédents du patient ne sont pas traités dans le plan de soins.

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