Chapitre 11 Ostéotomie de dérotation humérale pour séquelle de paralysie obstétricale du plexus brachial

Dans les atteintes proximales du plexus brachial, il se produit très fréquemment un déséquilibre des muscles rotateurs de l’épaule avec faiblesse des rotateurs latéraux et rétraction des rotateurs médiaux. En l’absence de récupération précoce ou de réanimation chirurgicale des rotateurs latéraux, le secteur de rotation latérale de l’épaule diminue progressivement jusqu’à disparaître. Il apparaît alors une déformation de la tête humérale et de la glène, aboutissant à une subluxation postérieure de l’articulation scapulo-humérale. La conséquence fonctionnelle est une limitation de l’abduction globale et de la rotation latérale de l’épaule ainsi qu’une difficulté pour porter la main à la bouche qui se manifeste par le signe du clairon, c’est-à-dire la compensation de la rotation latérale par une abduction. La déformation définitive des surfaces articulaires rend aléatoire toute tentative tardive de réanimation de la rotation latérale active par un transfert musculaire, ou simplement une arthrolyse, quelle qu’en soit la technique. La seule possibilité pour redonner un secteur de rotation latérale est alors l’ostéotomie humérale de dérotation, qui tend à équilibrer le secteur de mobilité existant.

INDICATION

Cette ostéotomie est indiquée lorsqu’il n’y a plus de rotation latérale ni active ni passive, et que l’épiphyse humérale est déformée : cela est en général le cas après l’âge de 4 ou 5 ans et peut-être vérifié par imagerie en résonance magnétique. Il persiste en revanche un important secteur de mobilité en rotation médiale, qu’il convient d’apprécier en période pré-opératoire.

OBJECTIF

L’ostéotomie de dérotation se propose de déplacer latéralement le secteur de rotation de l’épaule, en diminuant d’autant l’amplitude de rotation médiale. Cela peut diminuer le signe du clairon mais ne crée pas de rotation latérale active : il s’agit d’un geste palliatif qui ne remplace pas la réanimation de la rotation latérale active par transfert musculaire, possible seulement avant la déformation de l’épiphyse. Cette intervention permet d’améliorer le positionnement de la main à la bouche ainsi que l’abduction globale.

TECHNIQUE

L’enfant est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur reposant sur une table à bras, sans garrot. L’installation est parfois malaisée, en raison de l’absence de rotation latérale de l’épaule.

Le matériel utilisé comprend une scie oscillante, et une plaque d’ostéosynthèse à quatre ou cinq trous, dont la taille est adaptée à celle de l’os.

Voie d’abord : l’incision longitudinale commence au tiers distal du sillon delto-pectoral (figures 11.1 et 11.2). Le deltoïde est écarté latéralement et le coraco-biceps en médial, puis on réalise une incision en Z du tendon du muscle grand pectoral afin d’obtenir un effet d’allongement (figure 11.3). L’abord de l’humérus est sous-périosté, après incision longitudinale antérieure du périoste, entre le bord médial de l’insertion du deltoïde et le bord latéral de l’insertion du brachial. Deux écarteurs contre-coudés strictement sous-périostés protègent le nerf radial qui se trouve juste en arrière de l’os. La plaque d’ostéosynthèse, choisie en fonction de la taille de l’humérus, est positionnée en avant, le plus haut possible mais sans atteindre le niveau du cartilage de croissance proximal. Elle est fixée dans la région proximale par deux vis bicorticales.