101 (Item 344). Vertige

Item 101 (Item 344)

Vertige

Mots-clés

Vertige vrai; VPPB; Fosse postérieure

Objectifs :

Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Points clés

■ Le terme « vertige » doit impérativement être réservé aux cas où le patient ressent une ILLUSION de mouvement, le plus souvent rotatoire : la présence d’un vertige « vrai » signe l’atteinte du système vestibulaire (intra- ou extranévraxique).

■ Face à tout vertige « vrai », il faut chercher attentivement tout autre signe d’atteinte de la fosse postérieure (nerf crânien, voies longues, cervelet, vigilance). En cas d’atteinte associée, la démarche serait alors la même que pour tout autre symptôme neurologique central (cf. item 90).

■ Lorsqu’un vertige « vrai » est strictement isolé, c’est son profil évolutif (positionnel, permanent, transitoire…) qui permet d’orienter le diagnostic étiologique. La moindre atypie doit faire poursuivre les explorations par une IRM cérébrale.

■ Quel que soit le contexte, il faut toujours garder en tête la possibilité d’une atteinte de la fosse postérieure qui peut mimer un vertige d’origine ORL. Il est FONDAMENTAL de vérifier l’absence de signes neurologiques associés+++.

Dossier 10	Madame R., 48 ans, vous consulte pour « vertiges ». Ces troubles sont paroxystiques, récurrents et stéréotypés : ça commence toujours par un grand vertige rotatoire (« comme sur un manège »), suivi de sifflements dans l’oreille droite, puis d’une impression de surdité de cette même oreille, plus ou moins associée après à une impression d’oreille « pleine ». Ces troubles existent depuis maintenant 1 an. Sa mère aurait présenté la même chose à partir de l’âge de 50 ans, pour devenir en partie « sourde » 5 ans après.
Examen	Température : 37,1 °C ; TA 14/8 ; pouls = 76. Cognition : RAS. Motricité : RAS. Sensibilité, coordination : RAS. Ex ORL : test de Rinne positif, Weber latéralisé du côté gauche. Ex OPH : RAS.
Analyse sémiologique	Vertiges VRAIS, rotatoires. Signes cochléaires (surdité, sensation d’oreille pleine).
Diagnostic topographique/mécanisme	Vertiges rotatoires d’allure périphérique + surdité de perception droite = origine cochléo-vestibulaire certaine.
Diagnostic étiologique	Maladie de Ménière typique.

Raisonner face à un vertige

Systématiquement déterminer s’il s’agit d’un vertige VRAI (= illusion de mouvement) ; réorienter la prise en charge vers les urgences ou vers une autre spécialité en cas de « malaise d’étiologie X », de trouble du rythme…

En cas de vertige VRAI isolé avec syndrome vestibulaire harmonieux typique (« périphérique ») ou examen normal : le mode d’installation et l’évolution du vertige sont fondamentaux pour le diagnostic étiologique : selon profil évolutif, VPPB, névrite vestibulaire… (cf. infra).

En cas de vertige VRAI mais avec syndrome vestibulaire dysharmonieux ou atypique (« central » ?) ou associé à d’autres signes d’atteinte de la fosse postérieure : le diagnostic repose alors sur l’imagerie cérébrale en urgence (selon contexte) avec un bilan étiologique orienté par le mode évolutif et le terrain (cf. infra).

Attention : spontanément, tous les patients décrivent des vertiges permanents, il faut bien leur faire préciser s’il existe des moments plus calmes que d’autres, des périodes de répit, des facteurs favorisant ou calmant. Par ailleurs, le mouvement aggrave tous les vertiges vrais, quelle qu’en soit la cause.

Vertige permanent ⇒ l’origine peut être centrale ou périphérique.

Vertige paroxystique positionnel ⇒ l’origine est périphérique.

Vertige paroxystique ou permanent avec signes cochléaires ⇒ l’origine est périphérique.

Présentation clinique d’un syndrome vestibulaire périphérique

Vertige vrai avec syndrome vestibulaire harmonieux :

embardées à la marche toujours du même côté ;

déviation des index yeux fermés, signe de Romberg latéralisé, test de Fukuda et marche en étoile latéralisée du même côté ;

secousse lente du nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire du même côté.

Souvent associé à des signes végétatifs (sueurs, vomissements…), parfois accompagnés de signes cochléaires qui signent alors l’origine ORL.

Les épreuves caloriques peuvent montrer une hypo- ou inexcitablité vestibulaire du côté lésé.

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Tags: Neurologie-4

May 24, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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