Troubles de la marche et de l’équilibre
Mots-clés
Ataxie; HPN; Causes mécaniques; Syndrome parkinsonien; État lacunaire
Objectifs :
Devant un trouble de la marche ou de l’équilibre, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Particularités chez le sujet âgé : argumenter le caractère de gravité des chutes et décrire la prise en charge.
Points clés
■ Toujours vérifier l’absence de cause mécanique (boiterie d’esquive, par exemple+++).
■ Un trouble de la marche d’origine neurologique peut avoir plusieurs mécanismes :
• une ataxie (trouble de la coordination) ;
• n’être lié ni à un déficit moteur, ni à une ataxie (par exemple : syndrome parkinsonien…).
■ Une ataxie se définit EN L’ABSENCE DE DÉFICIT MOTEUR PROXIMAL (qui peut à lui seul expliquer une difficulté à réaliser des gestes coordonnés) :
Marches déficitaires : mécanismes
il frotte sur le sol et décrit un arc de cercle (marche en « fauchant ») ;
si atteinte bilatérale : marche « en ciseaux ».
Neuropathies périphériques (cf. item 94) :
le déficit prédomine sur les releveurs du pied du MI déficitaire « pied tombant » ;
atteinte unilatérale (mononeuropathie, multinévrite) ou bilatérale (polyneuropathie) ;
déficit proximal associé dans les atteintes plus diffuses (polyradiculonévrites).
Syndrome myasthénique (cf. item 96).
faiblesse proximale, des ceintures ;
Marches ataxiques : mécanismes
élargissement du polygone de sustentation ;
marche « pseudo-ébrieuse » (comme « ivre ») ;
danse des tendons (compensation anarchique du tendon du jambier antérieur) ;
atteinte segmentaire des membres (dyschronométrie, asynergie) parfois associée ;
Romberg négatif (pas d’aggravation à la fermeture des yeux).
marche talonnante (le talon du pied lancé trop haut tombe bruyamment sur le sol) ;
troubles sensitifs profonds (erreurs au SPGO, apallesthésie…) ;
Romberg positif (aggravation à l’occlusion des yeux) mais non latéralisé.
latérodéviation spontanée ou lors de la marche, toujours du même côté ;
syndrome vestibulaire harmonieux (périphérique) ou non (central [cf. item 101]) ;
signe de Romberg latéralisé si périphérique ;
Réduction du périmètre de marche : diagnostic différentiel
Artériopathie des membres inférieurs (cf. item 223) :
claudication douloureuse après un périmètre de marche variable ;
localisée au mollet, parfois plus haut.
Claudications radiculaires (canal lombaire étroit) (cf. item 223) :
déficit moteur douloureux ou non, stéréotypé, après un périmètre de marche variable ;
douleurs lombaires chroniques ;
symptômes soulagés par l’antéflexion (« signe du caddie »).
Claudications médullaires (cf. item 223) :
gêne progressive des MI, indolore ;
étiologies variées, origine mécanique la plus fréquente (cf. item 223).
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