10: Rachis

Chapitre 10 Rachis

Traduction :Elodie Payet

Principes généraux et aspects anatomiques 238

Classifications des fractures du rachis 239

Examen clinique neurologique 240

Hiérarchisation des lésions neurologiques 241

Syndromes cordonaux 242

Rachis thoracique et lombal 260

Mécanismes lésionnels et diagnostics 260

Fractures stables en compression 261

Fractures instables 262

Techniques de fixation interne 264

Prise en charge d’une paralysie médullaire y compris les vessies neurologiques 266

Auto-évaluation 271

Réponses à l’auto-évaluation 273

FRACTURES DU RACHIS – PRINCIPES GÉNÉRAUX ET ASPECTS ANATOMIQUES

1. Principes généraux :

1. Pour toute lésion du rachis, la principale inquiétude à avoir n’est pas tant pour le rachis lui-même que pour toutes les structures nerveuses qui ont un rapport très étroit avec le rachis (la moelle spinale, les racines nerveuses, ou encore la queue de cheval).

2. S’il n’y a pas de complications neurologiques immédiates, il faut évaluer le risque de complications tardives ; s’il y a le moindre risque, toutes les précautions doivent être prises pour les éviter autant que possible.

3. Si le patient présente une paraplégie incomplète, ou tout autre lésion neurologique grave, il doit être manipulé et conditionné avec le plus grand soin, afin de ne pas aggraver son état.

4. Si le patient présente une paraplégie complète, un pronostic objectif de récupération potentielle doit être établi le plus tôt possible. Si le pronostic est en faveur d’une paraplégie totale et définitive, les précautions peuvent être relâchées.

En résumé, la prise en charge d’une lésion rachidienne doit comprendre une analyse minutieuse du mécanisme lésionnel, des lésions osseuses, ligamentaires, et de toutes les structures nerveuses en rapport.

2 Aspects anatomiques (d’après Kapandji [1]) (a) : Une vertèbre type est formée de plusieurs structures ayant des relations complexes, et pouvant être illustrées par le schéma décomposé ci-dessus. Les différents éléments sont : le corps vertébral (1), composé d’os spongieux recouvert d’une couche d’os cortical, le canal médullaire (2), en forme de fer à cheval, deux masses ou processus articulaires (3) qui portent les surfaces articulaires, les processus transverses (4) et le processus épineux (5).

3 Aspects anatomiques (b) : Quand ces composants sont assemblés, ils forment un revêtement osseux de protection pour la moelle spinale (6) et les racines nerveuses qui y naissent (7). Le canal médullaire (2) est divisé en deux parties par les processus articulaires (3) : les pédicules (8) et les lames (9).

4 Aspects anatomiques (c) : Les vertèbres sont réunies par les structures suivantes : les ligaments supraépineux (1), interépineux (2), intertransversaires (3), les capsules articulaires apophysaires (4), ainsi que le ligament jaune (5). Tous ces éléments sont regroupés sous le terme de complexe ligamentaire postérieur. Les ligaments longitudinaux postérieur (6) et antérieur (7) ainsi que les ligaments annulaires (8) sont des structures moins puissantes, mais jouent un rôle tout aussi important. Un traumatisme peut être la conséquence de lésions osseuses ou ligamentaires, isolées ou combinées.

5. Évaluation d’une lésion rachidienne (a) : Lors de la prise en charge d’un traumatisme rachidien quel qu’il soit, il est important de déterminer quelle est la structure lésée, et quelles sont les lésions associées. Ces informations permettent d’évaluer les risques de complications. À noter : 1. le mécanisme lésionnel peut fortement renseigner sur les structures atteintes ; 2. l’examen clinique est un très bon moyen pour évaluer l’étendue des lésions osseuses et ligamentaires (et toute complication neurologique) ; 3. le bilan radiologique et scannographique apporte la majorité des informations nécessaires ; l’IRM permet quant à elle de rechercher les lésions des parties molles, en particulier du disque intervertébral et du complexe ligamentaire postérieur.

Il est important de faire un bilan précoce de la stabilité rachidienne, afin d’être certain que le rachis puisse résister aux contraintes sans se déformer progressivement, ni entraîner des complications neurologiques. L’instabilité peut être exclusivement mécanique (par exemple dans certaines fractures en compression, une déformation en cyphose peut se produire). L’instabilité peut être neurologique (par exemple, des fragments osseux instables peuvent migrer dans le canal médullaire et causer une détérioration neurologique). L’instabilité peut être d’origine combinée mécanique et neurologique. L’évaluation de la stabilité est facilitée par l’utilisation du concept des trois principales colonnes.

6 Évaluation d’une lésion rachidienne (b) : La colonne médiane (M) est composée du ligament longitudinal postérieur (1), de la partie postérieure du ligament annulaire (2) et du mur postérieur des corps vertébraux (3). Une lésion est potentiellement instable lorsqu’elle associe une lésion de la colonne médiane à une lésion d’une des deux autres colonnes : antérieure ou postérieure.

CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES RACHIDIENS

7 Évaluation d’une lésion rachidienne (c) : La colonne postérieure (P) est indispensable à la stabilité rachidienne. Elle est composée du canal médullaire, des pédicules, des processus épineux et du complexe ligamentaire postérieur. La colonne antérieure (A) est formée par le ligament longitudinal antérieur, la partie antérieure du ligament annulaire, et la partie antérieure des corps vertébraux. Il faut noter que toute perte de stabilité d’une de ces colonnes peut être due à une lésion osseuse ou ligamentaire. La classification de Denis décrit quatre catégories de lésions rachidiennes, décrites ci-après.

8 Fractures en compression (a) : La fracturecompression est une fracture rarement instable, intéressant uniquement la colonne antérieure. Elle résulte d’une hyperflexion du rachis autour d’un axe passant par le disque intervertébral. Il en résulte un pincement antérieur (illus.) ou latéral. La hauteur du mur postérieur du corps vertébral est conservée. (À noter qu’un pincement sévère, c’està-dire de plus de 15 à 20°, est souvent associé à une lésion d’une autre colonne, et signe donc une burst fracture [fracture comminutive par éclatement du corps vertébral] ou une fractureluxation).

9 Burst fractures (b) : Une compression axiale du rachis peut conduire à une rupture de la colonne antérieure et médiane. L’un ou les deux plateaux du corps vertébral peuvent être touchés, avec expulsion de fragments osseux dans le canal médullaire, menaçant les structures nerveuses, ou pouvant mener à une instabilité neurologique comme décrite précédemment. Les radiographies peuvent montrer une fracture du corps vertébral, une perte de hauteur du corps vertébral et, sur le cliché de face, une fracture laminaire avec séparation des pédicules. (Illus. : coupe transversale au scanner montrant un déplacement des fragments osseux en antérieur et en postérieur.)

10 Fractures en flexion-distraction (fracture de type « seat-belt ») (c) : Au cours d’une décélération brutale, le rachis peut être amené en flexion forcée au-dessus de la ceinture de sécurité qui constitue un axe fixe, jusqu’à toucher les genoux. Ces forces de distraction entraînent la rupture de la colonne postérieure et médiane. Le rachis est donc instable en flexion. Le trait de fracture peut passer uniquement dans l’os (fracture de Chance) (1), par les ligaments (2), ou les deux (3), intéressant un seul niveau (1 et 2) ou deux niveaux (3) du rachis. Ces lésions peuvent être retrouvées en dehors d’un contexte d’accident de la voie publique, mais le mécanisme retrouvé reste la décélération.

11 Fractures-luxations (d) : Ces lésions très instables sont dues à la rupture des trois colonnes. Il faut les redouter : 1. s’il y a des fractures étagées des côtes, ou des processus transverses (de T1 à T8, les côtes et le sternum apportent une stabilité supplémentaire au rachis) ; 2. s’il y a une discrète augmentation de la hauteur d’un disque, ou une fracture d’un processus articulaire. Classification : (a) Fracture-luxation en flexion-rotation. Elle associe souvent une fracture unilatérale d’un processus épineux (F), ou une fracture transverse d’un corps vertébral, entraînant une rotation avec subluxation du rachis.

12 Fractures-luxations (d) (suite) : Fracturesluxations déplacées : dans le type postéroantérieur (1), le segment supérieur est déplacé en avant, souvent associé à une fracture des arcs postérieurs à un ou deux niveaux. Dans le type antéropostérieur (2), il y a rupture complète du système ligamentaire, et souvent pas de fracture associée. Dans le type flexiondistraction (3), le ligament annulaire est lésé sur sa portion antérieure, avec déchirure du ligament longitudinal antérieur, autorisant une subluxation antérieure du corps vertébral. Cette fracture fait partie des fractures en flexion et distraction décrites précédemment.

EXAMEN NEUROLOGIQUE ET HIÉRARCHISATION DES LÉSIONS

13. Examen neurologique : principes de base : Même si le déficit est évident, tout traumatisé rachidien doit bénéficier d’un examen neurologique minutieux au début de sa prise en charge. Celui-ci doit inclure au minimum :

1. Le testing de la fonction et de la puissance des groupes musculaires, surtout pour les groupes en deçà du niveau lésionnel.

2. Le testing de la sensibilité du pique et touche sur toute la zone concernée.

3. Le testing de la sensibilité proprioceptive.

4. Le testing des réflexes musculotendineux et cutanéoplantaires, mais aussi du réflexe anal (la stimulation du périnée entraîne la contraction du sphincter anal externe) et du réflexe balano-anal (ou réflexe sacré ; la compression du gland entraîne la contraction des muscles du plancher périnéal).

Il faut aussi rechercher ces points importants.

1. Lorsque la moelle spinale est lésée, il faut déterminer le niveau lésionnel.

2. Le niveau neurologique et le niveau anatomique des lésions osseuses doivent être corrélés. Une absence de lésions osseuses alors qu’il y a un niveau neurologique lésionnel doit imposer des explorations complémentaires (par exemple, une étude ligamentaire par IRM).

3. La sévérité de tout déficit doit être estimée.

4. Si le bilan conclut à une lésion spinale complète, il doit être répété à la 6^e, 12^e et 24^e heure de l’accident.

14 Aspects anatomiques (a) : À noter :

1. La moelle spinale s’arrête en regard de L1 ; toute lésion en distal de L1 peut intéresser la queue de cheval, mais pas la moelle.

2. Tous les segments médullaires lombaux et sacraux sont situés en regard de T10 jusqu’à L1. 3. Les lésions en regard de la jonction thoracolombale peuvent causer une grande variété de troubles neurologiques : (a) la moelle peut être sectionnée partiellement ou totalement ; (b) les racines nerveuses peuvent être épargnées, partiellement ou totalement sectionnées.

15 Aspects anatomiques (b) :Moelle cervicale : À noter : 1. Le nerf phrénique naît de C4, avec quelques fibres issues de C3 et C5. Une section médullaire au-dessus du nerf phrénique entraîne rapidement la mort par paralysie des muscles respiratoires. Les patients avec un traumatisme de l’étage C4-C5 ou plus distal sont capables de respirer sans aide extérieure. 2. C2 et C3 fournissent les nerfs en direction du vertex et de l’occiput (compatible avec des douleurs dans ces régions en cas de lésions cervicales hautes). Les niveaux de C5 à T1 contribuent au plexus brachial. (L’illustration ci-dessus est schématique.)

16 Estimation du niveau lésionnel médullaire, ou de la racine nerveuse lésée : Une lésion nerveuse ou médullaire entraîne des déficits localisés à des myotomes ou à des dermatomes.

Myotomes (a) : C’est une règle, la motricité de chaque articulation est contrôlée par quatre myotomes, de façon séquentielle : flexion de la hanche = L2-L3, extension de la hanche = L4-L5. Extension du genou = L3-L4, flexion du genou = L5-S1. Flexion dorsale de la cheville = L4-L5, flexion plantaire = S1-S2 (y compris le réflexe achilléen). (En complément, l’inversion de la cheville est contrôlée par L4, et l’éversion par L5-S1.)

17 Myotomes (b) : Au membre supérieur, la systématisation est moins ordonnée : abduction de l’épaule = C5, adduction = C6-C7. Flexion du coude = C5-C6 (incluant le réflexe bicipital), extension = C7-C8 (incluant le réflexe tricipital). Flexion et extension du poignet = C6-C7 pour les deux. Pronation et supination du poignet = C6 (incluant le réflexe du supinateur). Muscles intrinsèques de la main = T1.

18. Classification de la force musculaire : L’activité musculaire doit être évaluée selon l’échelle de force musculaire :

M0 : pas de contraction active.

M1 : ébauche de contraction visible ou ressentie à la palpation, mais insuffisante pour produire un mouvement.

M2 : faible contraction, produisant un mouvement dans le plan du lit (sans vaincre la gravité).

M3 : faible contraction pouvant produire un mouvement contre la gravité.

M4 : contraction forte mais pas complète, produisant un mouvement contre la gravité, et contre résistance.

M5 : force de contraction normale.

Score d’indice moteur : Ce score est utile pour évaluer l’étendue de la perte motrice, et pour estimer toute amélioration ou aggravation. Pour le membre supérieur, le biceps, les extenseurs du poignet, le triceps, les fléchisseurs profonds des doigts, et les muscles intrinsèques de la main sont chacun gradés en fonction de l’échelle de force musculaire, et les scores sont additionnés. Le total pour chaque membre est noté (membre supérieur droit, et membre supérieur gauche ; un membre supérieur normal est coté 25). Pour les membres inférieurs, les muscles côtés sont les fléchisseurs de la hanche, le quadriceps, le tibial antérieur, le long extenseur de l’hallux, et les gastrocnémiens.

19 Dermatomes (a) : Pour le membre supérieur, la ligne médiane antérieure prolonge la ligne de la deuxième côte, à partir de l’angle de Louis, et se poursuit plus bas sur la face antérieure du bras, se séparant ensuite en deux en regard de l’index qui est innervé par C7. Les autres dermatomes sont organisés de façon régulière de chaque côté de cette ligne médiane. Un score d’indice de sensibilité peut ainsi être décrit, pour chaque côté (0 = sensibilité absente, 1 = diminuée, 2 = normale).

20 Dermatomes (b) : Les dermatomes lombaux et sacraux sont disposés de façon complexe, de mémorisation systématique difficile. Il faut surtout retenir que : 1. le bord externe du pied est innervé par S1 ; 2. le bord interne du pied ainsi que le bord externe de la jambe = L5 ; 3. le haut de la cuisse (zone « au-dessus des bas ») = L2 ; 4. la zone en selle = S3. « On s’agenouille sur L3, on se tient debout sur S1, et on s’assoit sur S3. »

21 DÉTERMINANTS DE L’ÉVOLUTION DE LA GRAVITÉ DES LÉSIONS NEUROLOGIQUES

Il est utile de noter l’extension de chacun des déficits. Pour cela, l’échelle de Frankel est un outil simple et direct :

Frankel A : paralysie complète

Frankel B : uniquement la sensibilité présente sous le niveau lésionnel

Frankel C : fonctions motrices incomplètes en dessous du niveau lésionnel

Frankel D : fonctions motrices faibles à bonnes en dessous du niveau lésionnel

Frankel E : fonctions normales

TYPES DE LÉSIONS MÉDULLAIRES INCOMPLÈTES

Plusieurs syndromes médullaires sont décrits.

Syndrome de la corne antérieure

La lésion intéresse les deux tiers antérieurs de la moelle. Cela survient habituellement au cours des burst fractures, avec compression de la moelle et interruption de la vascularisation par irruption des fragments osseux dans le canal médullaire. On retrouve une paralysie motrice complète, avec un déficit de la sensibilité au pique et touche. La proprioception ainsi que la sensibilité profonde sont conservées. La perte de force musculaire est plus importante au niveau des jambes que des bras. Le pronostic de ce syndrome est le moins bon, avec seulement 10 à 15 % de récupération fonctionnelle. L’absence de récupération au niveau de la sensibilité au pique et touche, ou de la thermosensibilité au niveau de la région sacrale à la 24^e heure du traumatisme est un facteur de très mauvais pronostic.

Syndrome centromédullaire

C’est le syndrome médullaire incomplet le plus fréquemment retrouvé ; il accompagne souvent les traumatismes en hyperextension. Il est particulièrement retrouvé chez les patients âgés qui présentent souvent une cervicarthrose (voir aussi figure 71). La moelle peut être lésée au niveau de plusieurs segments, intéressant aussi bien de la substance grise que blanche. Les déficits sont curieusement plus importants au niveau des bras qu’au niveau des jambes. Pour les membres supérieurs, la lésion intéresse les motoneurones distaux, avec paralysie flasque partielle au niveau des doigts et des avant-bras et perte de la sensibilité thermoalgique. Pour les membres inférieurs, la lésion intéresse les motoneurones proximaux, provoquant une paralysie spastique, épargnant la sensibilité, et entraînant parfois des troubles vésicaux et anaux. Ce modèle de lésion est souvent appelé syndrome de « l’homme assis sur un tonneau », avec comme exemple typique un homme âgé qui est capable de marcher, mais dont les épaules sont immobiles, et les mains insensibles.

Syndrome de Brown-Séquard

Ce syndrome résulte le plus fréquemment d’une fracture ou d’une luxation d’une facette articulaire latérale, causant une hémisection ou autre lésion assimilée de la moelle. Il associe une paralysie motrice et une perte de la sensibilité proprioceptive du côté de la lésion, et une perte de la sensibilité thermoalgique du côté controlatéral. Ce syndrome a un bon pronostic, avec plus de 90 % de récupération de la marche ainsi que du contrôle vésical et anal.

Syndrome cordonal postérieur

Les lésions des cordons postérieurs sont rares, mais peuvent être retrouvées au cours de lésions associant une rupture du complexe ligamentaire postérieur, ou par plaies pénétrantes. On retrouve une perte de la pallesthésie et de la proprioception, mais les fonctions motrices et la sensibilité thermoalgique sont conservées.

Syndrome de la queue de cheval

Une rétention vésicale est le signe le plus souvent retrouvé dans ce syndrome (voir p. 268). Les lésions partielles ont fréquemment un bon pronostic. Pour chaque lésion suspecte, il faut rechercher une anesthésie en selle, une atonie anale, le réflexe bulbocaverneux, et l’intégrité des racines sacrales.

LÉSIONS COURANTES

1. Une commotion médullaire entraîne une interruption temporaire de la conduction nerveuse au niveau de la moelle spinale ; les signes sont inconstants, et la récupération est rapide. Une atteinte médullaire complète trouvée à l’examen initial peut par exemple être causée par une commotion médullaire. C’est peu probable, mais possible. Si, après 12 heures, cette atteinte reste complète, alors la simple commotion n’en est pas la cause.

2. S’il y a la moindre trace d’activité motrice volontaire, de sensibilité cutanée ou proprioceptive en dessous du niveau lésionnel, alors on sait que la moelle n’a pas été sectionnée (et qu’une récupération ultérieure est possible).

3. Après une lésion médullaire, les réflexes sont généralement abolis pendant quelques heures, et parfois jusqu’à 2 semaines. La réapparition des réflexes alors que le déficit moteur et sensitif persiste confirme la section médullaire.

4. Lorsque la lésion se situe à un niveau compatible avec l’atteinte d’une racine nerveuse ou de la queue de cheval (par exemple une lésion de la charnière thoracolombale), une abolition persistante des réflexes confirme cette atteinte.

5. Il est à préciser qu’il n’y a pas de récupération possible au cours d’une section médullaire. En revanche, l’atteinte des racines nerveuses ou de la queue de cheval est potentiellement réversible.

RACHIS CERVICAL – PRISE EN CHARGE INITIALE

22 Lesions du rachis cervical : Diagnostic : Il faut suspecter une lésion cervicale lorsque le patient : 1. se plaint d’une douleur cervicale, occipitale, ou de l’épaule après tout traumatisme ; 2. présente un torticolis (illus.), se plaint d’une limitation des mouvements cervicaux, ou supporte le poids de sa tête avec ses mains ; 3. est retrouvé inconscient après un traumatisme crânien, surtout dans un contexte d’accident de la voie publique. Dans toutes ces situations, une exploration radiographique doit être entreprise.

23 Prise en charge initiale (a) : Si une lésion du rachis cervical est suspectée, la première intention doit être de préserver l’intégrité médullaire en immobilisant le rachis cervical. Le moyen le plus simple et le plus fiable est l’utilisation d’un collier cervical. (Illus. : collier cervical ajustable en longueur et en auteur, d’utilisation courante.) Pour les premiers secours sur la voie publique, un collier cervical peut être fabriqué en utilisant du papier journal roulé dans un bas nylon, et placé autour du cou.

24 Prise en charge initiale (b) : Autrement, si le patient est installé sur un brancard, la tête peut être calée par deux sacs de sable. Il faut bloquer tout mouvement de flexion antérieure de la tête, mais ne pas la placer en hyperextension non plus. Il faut garder la tête dans une position neutre autant que possible, et faire un rapide bilan de la motricité volontaire des membres, si le patient est conscient.

25 Prise en charge initiale (c) : Il ne faut pas étudier les mobilités articulaires du rachis cervical, encore plus si des signes d’atteinte médullaire sont présents. Il faut accompagner le patient en salle de radiologie, afin de contrôler les mouvements de la tête pendant la réalisation des clichés, et d’être sûr qu’elle ne soit pas mise en flexion forcée. Le bilan radiologique initial doit comporter un cliché de face, de profil, et un cliché de face, bouche ouverte, centré sur C1-C2.

26 Prise en charge initiale (d) : Si ces clichés semblent normaux, alors on peut raisonnablement : 1. compléter l’examen clinique rachidien, chercher une douleur localisée, une limitation des amplitudes actives, et des contractures musculaires ; et 2. réaliser un examen neurologique poussé. Si ces examens ne trouvent aucun signe anormal, le patient peut être traité avec un collier cervical. Il sera revu à une semaine.

27. Prise en charge initiale (e) : Si la limitation des mouvements persiste, ou si le patient présente tout trouble neurologique évident, il faut poursuivre les investigations. Le scanner et l’IRM sont les examens les plus intéressants pour cela. Le scanner (avec coupes transversales) peut révéler des fractures de diagnostic radiologique difficile, surtout au niveau des arcs postérieurs ou des facettes articulaires, et précise toute intrusion osseuse dans le canal médullaire au cours de burst fractures.

L’IRM permet d’étudier l’état du complexe ligamentaire postérieur et des disques intervertébraux. En alternative, des radiographies complémentaires du rachis cervical peuvent être utiles : 1. deux autres en profil, une en flexion, l’autre en extension ; 2. clichés obliques droit et gauche.

La radiographie présente une difficulté technique : la visualisation du rachis cervical distal chez les patients trapus. Le bord supérieur de T1 doit être visualisé. On peut accepter que les détails soient modestes, mais on ne peut pas tolérer que le rachis ne soit pas suffisamment montré pour éliminer un déplacement d’une vertèbre par rapport à l’autre. Si c’est nécessaire, il faut aider le manipulateur en radiologie à réaliser les clichés en exerçant une traction sur les bras du patient, l’un en abduction et l’autre en adduction. Une légère angulation du tube radiologique peut aussi être utile. Dans certains cas, une radioscopie des mouvements du rachis cervical peut être intéressante.

RACHIS CERVICAL – LÉSIONS EN FLEXION ET EN FLEXION-ROTATION

28 Classification des lésions cervicales : Les lésions du rachis cervical peuvent être classées en fonction du mécanisme lésionnel : (1) lésions en flexion (compression antérieure) ; (2) lésions en flexion et rotation ; (3) lésions en extension ; (4) burst fractures (compression verticale). (Les lésions intéressant le rachis cervical proximal seront traitées séparément à la fin du chapitre.)

29 Mécanismes des lésions en flexion et des lésions en flexion-rotation : Elles peuvent résulter : 1. d’une chute sur l’arrière de la tête, entraînant une hyperflexion du cou (par exemple, un motard qui glisse, un plongeon en eau peu profonde, saut à la perche, rugby) ; de la réception d’un objet sur l’arrière de la tête (travaux de chantiers, de mine, etc.) ; 3. d’une décélération rapide lors d’un accident avec choc frontal.

30 Lésions en flexion : fracture-tassement cunéiforme antérieur (stable) (a) : Le corps vertébral est pincé en antérieur, alors que le mur postérieur est en général intact. Toute instabilité doit être éliminée : il faut rechercher les signes évidents d’une lésion du complexe ligamentaire postérieur, comme une disjonction des épineuses vertébrales (présente sur la radiographie ci-dessus). Si cela est possible, il faut pratiquer une IRM. Il faut éliminer aussi toute lésion des facettes articulaires, ou des arcs postérieurs. Des clichés de profil en flexion et en extension peuvent aussi être réalisés.

31 Lésions en flexion : fracture-tassement cunéiforme antérieur (stable) (b) : En l’absence de tout signe d’instabilité, les signes neurologiques sont rares, et le pronostic de ces fractures est excellent. Le traitement se fait par collier cervical pendant 6 semaines. Rarement, quand la fracture s’étend en latéral, il peut y avoir des lésions gênantes des racines nerveuses, avec surtout (principalement) des troubles sensitifs dans le dermatome correspondant. S’il y a le moindre signe d’instabilité, il faut traiter ces fractures comme une luxation cervicale.

32 Lésions en flexion/rotation : Luxation unilatérale avec blocage d’une facette articulaire postérieure (a) : Une seule surface articulaire postérieure est luxée. Ainsi, sur les clichés de profil, une vertèbre semble chevaucher celle du dessous sur environ un tiers. (Sur cet exemple, il y a un antélisthésis de la vertèbre supérieure, par rapport à la vertèbre du dessous.) Le cliché de face peut ne pas être contributif, mais peut montrer un mauvais alignement des processus épineux postérieurs. Il y a souvent une petite différence entre les deux clichés de profil, en flexion et en extension.

33 Luxation unilatérale (b) : Des clichés obliques peuvent parfois confirmer le diagnostic. Sur un cliché, l’organisation en colonne des corps vertébraux, des facettes articulaires et des foramens sera régulière (illus.), alors que sur l’autre cliché (voir figure suivante), elle sera perturbée. L’atteinte du complexe ligamentaire postérieur est variable, et après réduction, ces lésions peuvent être stables. Mais si la luxation s’accompagne d’une fracture d’une facette articulaire, la lésion est très certainement instable, et devra être arthrodésée après réduction.

34 Luxation unilatérale (c) : Les clichés obliques montrent une luxation d’une facette articulaire postérieure. Toutes ces situations imposent une réduction, et une IRM préopératoire peut être réalisée afin d’éliminer une rupture du disque intervertébral ; un prolapsus important peut conduire à réaliser une discectomie antérieure, et une arthrodèse intersomatique. En cas de manipulation, l’aggravation d’une protrusion du disque peut entraîner des lésions neurologiques catastrophiques. Chez les personnes âgées, les manœuvres de réduction comportent un risque de lésion médullaire ; c’est pourquoi une réduction à foyer ouvert peut être préférable.

35 Luxation unilatérale (d) : L’examen clinique d’un patient présentant une luxation unilatérale retrouve une tête légèrement tournée et inclinée sur le côté (1) opposé à la facette articulaire luxée (2). Il y a souvent une douleur importante, avec une irradiation (3) le long de la racine nerveuse qui peut être comprimée par le relief osseux luxé. Une atteinte médullaire est rare. S’il n’y a aucun signe de souffrance neurologique ou de prolapsus discal, la luxation peut être réduite. Sinon, voir figure 25.

36 Traitement (a) : Le premier objectif du traitement est de réduire la luxation ; le secret est de bien contrôler la traction. 1. Le patient est sous anesthésie générale. La tête doit être bien maintenue pendant l’induction, la curarisation et l’intubation (qui doit être précautionneuse, sans mettre la tête en extension). 2. Le contrôle radioscopique doit être disponible (préférer de vrais clichés radiographiques).

37 Traitement (b) : 3. Le chirurgien doit pouvoir manipuler la tête en toute liberté. Pour cela, le patient peut être placé en entier sur la table, ou de façon à ce que la tête dépasse de la table et puisse reposer sur les genoux du chirurgien assis en bout de table. Placer les pouces sous la mâchoire, serrer les doigts derrière l’occiput, et exercer une traction ferme en gardant la tête en flexion latérale du côté opposé à la luxation, c’est-à-dire du côté où la tête est spontanément tournée.

38 Traitement (c) : 4. Tout en maintenant la traction, ramener la tête en position neutre, en corrigeant la composante de rotation avant la composante d’inclinaison latérale. Après relâchement de la traction, la tête doit être maintenue (par exemple avec des cales en plastique) pour réaliser les clichés radiographiques et confirmer la bonne réduction de la luxation. Si toutefois la réduction est incomplète, il faut refaire la manœuvre, avec une curarisation plus profonde. Si la réduction est impossible (ce qui est rare), il est possible de mettre en place une traction continue à l’aide d’un étrier ou d’un halo comme pour les luxations bilatérales.

39 Traitement (d) : 5. Une fois la réduction obtenue, un collier cervical est mis en place et gardé en permanence pour une durée de 6 semaines. 6. Un contrôle radiographique doit être réalisé toutes les 2 semaines, et des clichés de profil en flexion et en extension à la fin des 6 semaines d’immobilisation. S’il y a le moindre signe d’instabilité (illus.), le patient doit bénéficier d’une arthrodèse postérieure par fixation interne. Certains auteurs préconisent aussi l’arthrodèse postérieure si le déplacement initial est supérieur à 25 % de la surface articulaire ou supérieur à 3,5 mm.

RACHIS CERVICAL – MISE EN PLACE D’UN HALO DE TRACTION

40 Lésions en flexion-rotation : Lésions instables (a) : La lésion la plus fréquente est la luxation cervicale sans fracture. Le déplacement peut être important, et il y a fréquemment un blocage des deux facettes articulaires. Il y a toujours des lésions du complexe ligamentaire postérieur. (Ces lésions peuvent être accompagnées d’une avulsion d’un processus épineux, ce qui donne une impression d’élargissement de l’espace entre deux processus, ou une séparation évidente sur un cliché de profil en flexion.) Une IRM est conseillée, afin d’exclure toute protrusion discale. (Voir figure 70).

41 Lésions instables (b) : Une traction crânienne peut être indiquée pour obtenir et maintenir la réduction. Elle doit alors être posée sans délai. Celle-ci peut être réalisée à l’aide d’un halo (qui plus tard pourra être rattaché à un gilet, ou à un corset plâtré afin d’assurer un soutien continu). La gamme de Bremer contient (a) des anneaux ajustables ; (b) un système de halo-couronne ; (c) des anneaux pédiatriques de petite ou grande taille, ou de taille adaptable : (d) un arceau de traction. (Noter que, même en l’absence de fracture, une arthrodèse sera nécessaire.)

42 Site d’application des pointes du halo : Palper le sillon (a) entre la crête du sourcil et la proéminence frontale : les pointes antérieures devront être placées à ce niveau, dans l’axe du plus grand diamètre du crâne, et environ 1 cm au-dessus du toit de l’orbite. Chacune des pointes doit être située en regard de la ligne passant par la moitié externe du sourcil (à la jonction du tiers moyen et du tiers externe, par exemple). Les pointes postérieures sont positionnées à l’opposé du crâne, sur les diagonales (b). La hauteur est calculée de façon à ce que l’anneau soit positionné à peu près 0,5 cm au-dessus du bord supérieur de l’oreille (c). (À noter que l’utilisation de six pointes réduirait les risques de complication.)

43 Mise en place du halo : Le patient est allongé sur le dos. Sa tête doit être soutenue manuellement pendant toute l’opération. Elle doit être dégagée du lit, et reposer sur une planche placée entre les omoplates et l’occiput. En regard des sites de pose des pointes, les cheveux sont rasés, et la peau est nettoyée. Le halo est ensuite mis en bonne position, et maintenu par trois ou quatre ventouses vissées dessus (a), à distance des sites de pose des pointes. Ces sites sont ensuite infiltrés par un anesthésiant local à travers les trous du halo (b).

44 Mise en place du halo (suite) : Il faut s’assurer du bon centrage du halo, en ajustant les ventouses. Dans un premier temps, les pointes sont vissées à la main, diagonale par diagonale. (Certains font une petite incision cutanée afin d’éviter que la peau se déchire.) Puis chaque pointe est vissée par étape, toujours par diagonale opposée. Le serrage est réalisé avec une clé dynamométrique, et ne doit pas dépasser 0,9 Newton par mètre. Enfin, l’arceau de traction peut être fixé sur le halo. (Voir figure 58 pour les soins de pointe.)

45 Mise en place d’un étrier crânien (a) : La traction peut se faire à l’aide d’un étrier crânien, si la suite de la prise en charge ne nécessite pas l’utilisation d’un halo-veste. Plusieurs modèles d’étrier sont disponibles, et la description qui suit concerne les étriers de Cone. L’étrier est fixé environ 6 à 7 cm au-dessus du méat auditif externe. La peau de cette zone est rasée, et anesthésiée localement, de chaque côté du crâne.

RACHIS CERVICAL – MISE EN PLACE D’UN ÉTRIER CRÂNIEN

46 Mise en place d’un étrier crânien (b) : Une petite incision est pratiquée (environ 1 cm de long) de chaque côté du crâne (b). Le saignement est souvent abondant, mais facilement contrôlable en comprimant l’incision un court instant. Si ce n’est pas le cas, il faudra faire des points d’hémostase. La première pointe de l’étrier est glissée entre les fibres du muscle temporal, jusqu’à avoir un contact osseux (c).

47 Mise en place d’un étrier crânien (c) : Cette pointe est maintenue fermement contre le crâne, pendant que l’étrier est redressé, et refermé à l’aide d’une clé à molette (d). La seconde pointe est ensuite guidée jusqu’à l’incision cutanée controlatérale, et glissée entre les fibres du muscle temporal en oscillant doucement l’étrier (e). Puis l’étrier est refermé jusqu’à ce que les deux pointes soient en contact ferme, mais pas trop serré, sur le crâne.

48 Mise en place d’un étrier crânien (d) : Les pointes sont ensuite vissées en surveillant qu’elles n’avancent que de 3 mm au maximum, afin qu’elles ne pénètrent que la corticale externe du crâne (f). Elles doivent être serrées à l’aide d’une clé. Les pointes sont parfois difficiles à visser, parce qu’elles sont émoussées, ou que l’os est particulièrement dense. Dans ces cas-là, on peut s’aider d’un petit poinçon pour préparer le trajet, en faisant attention de ne pas traverser la corticale interne. Pour les soins locaux, les pointes sont entourées d’une compresse trempée dans de la Bétadine® ou assimilé.

49 Autres appareils de traction : L’étrier de Blackburn (2) est conçu pour s’accrocher dans la diploé du crâne, après avoir retiré un infime volet de corticale externe à l’aide d’une tréphine. De temps en temps, il n’y a pas de diploé. Les pointes doivent donc être crochetées sous l’épaisseur totale du crâne, au contact de la dure-mère. La pince de traction de Crutchfield (3) se place plus près du vertex que les autres modèles.

50 Réduction (a) : En supposant qu’il n’y ait pas de prolapsus discal (ce qui peut entraîner des lésions neurologiques – voir figure 70), de nombreux chirurgiens préfèrent réaliser une réduction manuelle. Cela nécessite une anesthésie générale avec un bon relâchement musculaire, et un contrôle scopique. Ces manœuvres doivent être réalisées avec la plus grande prudence, en faisant attention aux mouvements non contrôlés de la tête. Lorsque tout est en place, la tête est maintenue par le chirurgien, et le support sous la tête (bout de table) est retiré. Une traction ferme est appliquée sur le rachis en position neutre, ou avec une petite flexion (1), pour déloquer les facettes (2).

51 Réduction (b) : La traction est maintenue tandis que le rachis est doucement mis en extension (3). La main qui supporte l’occiput peut être placée sur le cou, pour agir comme un pivot (4). La traction est ensuite doucement relâchée, et le bout de table remis en place. La traction doit être doucement maintenue pendant la réalisation du contrôle radiographique.

RACHIS CERVICAL – MÉTHODES DE RÉDUCTION

52 Réduction (c) : Techniques alternatives : Une traction continue à l’aide de poids peut être utilisée afin de vaincre les contractures musculaires et de débloquer les facettes articulaires. La direction de la traction est contrôlée à l’aide de la poulie, ou en plaçant des coussins sous la tête ou les épaules. La force de traction est fonction du poids : il faut placer 4,5 kg pour la tête, et 2,3 kg en plus pour chaque espace intervertébral (par exemple, pour une luxation C5-C6, il faut mettre 16 kg). La durée de la traction est en fonction des contrôles radiographiques.

53 Réduction (d) : La meilleure disposition pour la traction est de placer le patient en position assise. La traction est ainsi plus efficace, car elle s’oppose au poids du corps du patient. Ce dernier peut voir devant lui, et s’il est paraplégique, la respiration est facilitée car le diaphragme est libre. Un cadre réalisé avec des cornières perforées de (par exemple Dexion®) (1) peut être adapté au sommier du lit si celui-ci ne permet pas de fixer la traction directement dessus. Le dossier du lit peut être placé plus haut ou plus bas (2), afin d’éviter les points de pression cutanée. Le poids nécessaire (3) est déterminé comme dans la figure précédente. Le rachis cervical doit être en position neutre, ou en légère flexion (4). Le patient doit être sédaté, et pour les traumatismes récents, un cliché de contrôle est réalisé toutes les 15 minutes, afin de contrôler la réduction progressive. L’absence de réduction après quelques heures est bien souvent une indication opératoire.

54 Réduction (e) : Dès que la distraction du rachis est suffisante pour que les facettes bloquées soient dégagées l’une de l’autre (2), le cou est placé en extension pour finaliser la réduction (3) et la traction est relâchée. Pour les tractions de longue durée (1 à 3 semaines environ après le traumatisme initial), cette transition doit se faire plus lentement, et dans certains cas, elle peut durer plusieurs jours. En général, si la réduction n’est pas obtenue au bout de 6 heures, il est préférable de tenter une réduction par manœuvres externes ou chirurgicales plutôt que de tracter plus longtemps.

55 Réduction (f) : Le cliché de gauche montre une luxation C6-C7 instable, avec blocage des facettes articulaires et une fracture du processus épineux de C6. Sur le cliché de droite, la luxation a été réduite. L’espace entre C6 et C7 indique qu’il faut encore relâcher la traction.

Soins de suite : Si le traumatisme initial n’intéresse que le complexe ligamentaire postérieur, une arthrodèse postérieure est nécessaire, afin d’éviter les subluxations tardives. Si l’instabilité est liée à une fracture (comme ci-dessus), la consolidation de la fracture permet de stabiliser le rachis. Il suffit donc de contenir le rachis le temps de la consolidation. Cela peut être réalisé à l’aide d’une traction continue (avec un poids d’environ 2,5 kg, en faisant attention à ce qu’à aucun moment le rachis ne soit trop distracté). En fonction de l’évaluation du risque d’instabilité résiduelle et en fonction des pratiques du chirurgien, les autres alternatives de traitement sont le halo-veste, la traction continue, la minerve plâtrée, ou la fixation interne. Cependant, il faut noter qu’à la fin d’un traitement conservateur, la stabilité doit être vérifiée en réalisant des clichés de profil en flexion et en extension.

RACHIS CERVICAL – MINERVE PLÂTRÉE

56 Halo-veste (a) : Le halo de traction (h) peut être rattaché à un gilet ou à un corset plâtré, à l’aide d’éléments complémentaires. Une barre transversale (bt) est vissée (v) de chaque côté du halo. Sur ces barres sont fixées quatre autres barres verticales (vt) à l’aide de connecteurs verrouillés (cv). À l’extrémité distale, des barres verticales sont rattachées deux embases en plastique (ep). Ces embases peuvent être déjà intégrées à un gilet, ou seront fixées à un corset plâtré.

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Tags: Prise en charge des fractures

May 27, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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