Chapitre 10 L’articulation sous-talienne

Elle met en présence les faces réciproques du talus et du calcanéus. La configuration des surfaces articulaires, concaves et convexes, permet de considérer cette articulation comme une double trochoïde.

Toutes les pathologies articulaires peuvent toucher cette articulation du pied. Il en existe qui vont l’atteindre avec une certaine prédilection : l’instabilité, souvent méconnue, associée à un syndrome du sinus du tarse, la polyarthrite rhuma-toïde qui touche souvent l’articulation antérieure, l’arthrose qui se développe rapidement après une fracture du calcanéus. Il faut aussi rechercher les synostoses, fréquentes, souvent méconnues sur des radiographies simples.

Rappels anatomiques

Étude des surfaces articulaires

Face inférieure du talus

Il y a deux surfaces articulaires (fig. 10-1), une antérieure et interne, une postérieure et externe, séparées par une gouttière oblique en avant et en dehors : le sillon du talus, qui forme avec le calcanéus le sinus du tarse.

Fig. 10-1 Anatomie des surfaces articulaires.

a. Vue supérieure du calcanéus. b. Vue inférieure du talus : en jaune, la surface de l’articulation antérieure et moyenne, en forme d’empreinte de pas, en rouge, la surface de l’articulation postérieure, en vert, le sinus du tarse, sillon qui sépare ces deux articulations.

La surface articulaire antéro-interne est convexe et bilobée, elle a la forme d’une empreinte de pas, oblique en avant et en dehors. Elle est parfois divisée en deux facettes articulaires, appelées alors antérieure et moyenne.

La surface articulaire postéroexterne est ovalaire ; plane dans le plan sagittal, concave dans le plan frontal, oblique vers le bas et en latéral de 45° par rapport à la verticale.

Face supérieure du calcanéus

Il présente deux ou trois facettes articulaires : antérieure, moyenne et postérieure. Dans 67 % des cas, les facettes antérieure et moyenne sont continues, un simple rétrécissement permettant de les distinguer. L’articulation antéromédiale est en continuité avec l’articulation talonaviculaire.

Sinus du tarse

Il est étroit dans sa partie postéro-interne, large dans sa portion antéroexterne. La partie large du sinus du tarse, latérale, est en forme de cône.

La partie médiale, plus étroite, est en forme d’entonnoir, appelé « canal du tarse », et se termine juste en arrière du sustentaculum tali.

Ligaments

Il y a des ligaments périphériques et des ligaments dans le sinus du tarse (fig. 10-2).

Fig. 10-2 Schéma des principaux ligaments de la sous-ta- lienne sur une vue coronale passant par le sinus du tarse.

Ligament cervical (rouge)

Ligament interosseux (jaune)

Rétinaculum des extenseurs (noir)

Les ligaments du sinus du tarse sont au nombre de cinq [1].

Le ligament interosseux s’insère dans le fond du sillon du talus : il est mince, situé en avant de l’articulation postérieure. Il est tendu quand le pied est en éversion. Il est considéré par certains anatomistes comme un renforcement capsulaire de l’articulation sous-talienne postérieure.

Le ligament cervical (ou faisceau antérolatéral du ligament interosseux) est plus fin et plus long, situé en arrière de l’articulation antérieure.

Il est séparé du ligament interosseux par du tissu graisseux. Ce ligament est orienté dans l’axe de la traction exercée par la tête du talus : oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d’avant en arrière. Il est renforcé, plus épais, dans sa partie latérale. Ce ligament est tendu quand le pied est en inversion.

Ces deux ligaments sont courts et rapprochés dans la portion interne du sinus et longs et écartés dans la portion externe.

Les trois autres ligaments naissent du faisceau inférieur du rétinaculum des extenseurs qui s’insinue dans le sinus du tarse et se divise en trois parties. Ces trois parties s’insèrent sur le talus et le calcanéus et jouent un rôle important dans la stabilité de la sous-talienne. Ces trois parties sont :

• la racine latérale calcanéenne, qui va de la face inférieure du rétinaculum au bord supérolatéral du calcanéus ;

• la racine médiale calcanéenne, qui entre en profondeur dans le sinus du tarse et s’insère sur le calcanéus juste en avant de l’insertion du ligament interosseux, formant un V avec celui-ci ;

• le composant talaire, qui s’insère sur le talus. Ce composant naît le plus souvent de la racine latérale, parfois de la racine médiale. Ce composant s’insère à côté de l’insertion du ligament interosseux.

Ils forment une sorte de barrière entre les articulations antérieure et postérieure [2].

Les ligaments périphériques sont au nombre de trois :

• le ligament talocalcanéen latéral, très court, de l’apophyse externe du talus à la face externe du thalamus ;

• le ligament talocalcanéen médial, oblique en bas et en dehors, du tubercule postéromédial du talus à la face supérieure du calcanéus. Lorsqu’il y a un os trigone, il s’insère également sur lui ;

• le ligament talocalcanéen antérieur, du tubercule latéral du talus à la partie proximale et mé- diale du calcanéus.

Les mouvements de flexion dorsale et de flexion plantaire se déroulent dans l’articulation talocrurale.

Le talus étant stabilisé transversalement par la pince bimalléolaire, les mouvements d’inversion (associant flexion plantaire, adduction et supination) et d’éversion (associant dorsiflexion, abduction et pronation) se déroulent dans les articulations sous-talienne et transverse du pied (Chopart).

Le calcanéus tourne sous le talus dans les trois plans de l’espace : par exemple, en inversion, il se couche sur sa face latérale, il abaisse son extrémité antérieure et la porte en dedans. Selon Farabeuf : « Comme un bateau, il roule, il tangue et il vire sous le talus. » De façon moins imagée, les mouvements d’inversion et d’éversion du pied se font autour d’un axe oblique en bas, en arrière et en dehors appelé « axe de Henke »».

Imagerie normale des articulations sous-taliennes et du sinus du tarse

Étude radiographique de l’articulation sous-talienne

Elle est difficile sur les clichés simples (fig. 10-3 et 10-4).

Fig. 10-3 Radiographie de profil du pied couché (a) et debout (b).

Le sinus du tarse est bien visible sur le cliché debout. On enfile bien le tiers médian de la sous-talienne postérieur (têtes de flèche) et les deux tiers antérieurs de la sous-talienne moyenne (flèches).

Fig. 10-4 Incidence bilatérale de l’articulation sous-talienne (A. Chevrot).

Chevilles en dorsiflexion et rotation externe (30°), rayon directeur incliné de 10 à 40° vers la tête, centré entre les deux talons. Sur la figure (b), l’interligne postérieur est en rouge, le moyen est en jaune. La radio (c) montre l’interligne postérieur (flèches pleines) et l’interligne médian (flèches creuses).

Les plans formés par les facettes calcanéennes moyenne et postérieure sont parallèles l’un à l’autre. Elles se chevauchent légèrement sur une incidence de profil. La tubérosité latérale du talus réalise une hyperdensité spontanée, formant la limite de la facette postérieure [3].

Sur l’incidence de profil :

• seul le tiers médian de l’interligne articulaire postérieur est correctement enfilé et étudié ;

• les deux tiers antérieurs de l’interligne de l’articulation moyenne sont enfilés sur le profil en charge ;

• l’articulation antérieure n’est pas visible.

Sur l’incidence axiale (rétrocalcanéenne) :

• c’est le tiers antérieur de l’interligne de l’articulation postérieure qui est bien enfilé ;

• aucune partie de la sous-talienne antérieure n’est visible.

L’incidence d’A. Chevrot est un trois quarts de cheville en rotation externe. Cette incidence permet d’enfiler les interlignes postérieur et médian (fig. 10-4). Elle se réalise de façon bilatérale, les chevilles en dorsiflexion, et rotation externe de 30°. Le rayon est incliné de 10 à 40° vers la tête [4].

En pratique, en cas de recherche d’une pathologie sous-talienne, la réalisation d’un scanner est aujourd’hui recommandée en première intention.

Au scanner (fig. 10-5 et 10-6)

Les surfaces articulaires sont bien étudiées dans les plans coronal et sagittal. En fenêtrage parties molles, l’étude du sinus du tarse permet de visualiser les faisceaux du ligament interosseux sous la forme d’une bande opaque, à bords nets, traversant obliquement la graisse du sinus du tarse. Le faisceau postérieur est mal analysable au scanner car il est court, mal silhouetté par la graisse. Il faut l’analyser sur les coupes frontales, mais aussi les coupes axiales.

Fig. 10-5 Coupes sagittales des surfaces articulaires sous- taliennes.

a. Latérale. b. Médiane. c. Médiale. Surface articulaire postérieure (flèches pleines), surface articulaire moyenne et antérieure (flèches creuses). Les surfaces postérieure et moyenne sont parallèles.

Fig. 10-6 Coupes coronales des surfaces articulaires de l’articulation sous-talienne.

(a) La postérieure (flèches pleines) et la moyenne (b) (têtes de flèche) sont pratiquement parallèles.

Arthrographie postérieure (fig. 10-7)

Elle est réalisée dans le but de faire une infiltration [5]. La ponction se fait sur un patient en décubitus latéral du côté opposé au pied à piquer. La cheville est en profil médial, on ponctionne la partie postérieure de l’interligne articulaire, celle-ci ayant été dégagée de la superposition de la malléole fibulaire. Le récessus postérieur est large. Le sinus du tarse ne doit pas être opacifié.

Fig. 10-7 Ponction de l’articulation sous-talienne postérieure : par voie latérale (a) à la partie postérieure de l’interligne postérieur (b).

Normalement, elle ne communique pas avec la sous-talienne antérieure latérale (c).

Il n’y a pas de communication avec l’articulation antérieure. Il existe une communication avec la ta- locrurale dans 10 à 20 % des cas.

Pour l’articulation antérieure (fig. 10-8), la voie d’abord est dorsale, en regard de l’interligne talonaviculaire, qui est en continuité avec la soustalienne antérieure. La cavité s’étend en arrière jusqu’au col du talus.