Chapitre 10 La violence et le soin en psychiatrie

Violence et psychiatrie : l’état des lieux

La violence a de tout temps été l’une des préoccupations majeures du champ psychiatrique. Cette affinité sélective est un fait connu et ancien. Toutefois, nous nous trouvons actuellement au cœur d’une évolution significative de cette dialectique psychiatrie/violence. La problématique violente est en effet de plus en plus mise en avant dans les préoccupations des professionnels du champ psychologique et dans leurs réflexions sur la mutation de leur métier. Cette large mobilisation naît de facteurs convergents dont les effets se font douloureusement ressentir. D’un côté, nous observons l’augmentation quasi exponentielle du nombre des sujets s’exprimant préférentiellement sur un registre agi. De l’autre, nous constatons la progressive altération des capacités contenantes d’un bon nombre d’institutions soignantes, pour des raisons complexes qui tiennent parfois à l’évolution cognitivo-comportementale ou biologisante trop exclusive de la psychiatrie moderne. Et au milieu se trouvent tous ces soignants placés chaque jour au plus près de la violence et de l’agressivité de patients qu’ils ne comprennent parfois plus.

L’un d’entre nous a synthétisé dans un autre ouvrage récent les outils de compréhension clinique des situations violentes en psychiatrie (Comprendre la violence en psychiatrie, L. Morasz, Dunod, 2002). À partir de ses rencontres avec de nombreuses équipes, dans le cadre de ses activités de formation continue sur ce thème, il a dressé les bases d’une appréhension différente de la dynamique interactionnelle violente et de sa prise en charge soignante. Car le défi à relever par la psychiatrie face aux processus violents et à l’agressivité est double. Il s’agit :

• d’abord de retrouver le chemin d’une clinique de l’agir, nous permettant de replacer ces comportements dans une dynamique progrédiente de mise en sens et d’élaboration, malgré la tentation toujours plus pressante de recourir à des solutions techniques et chimiothérapiques qui ont pourtant montré leurs limites ;

• et parallèlement d’affiner notre cadre conceptuel à l’égard de ces « pathologies limites », de plus en plus nombreuses, qui viennent se heurter aux cadres soignants, sociaux et judiciaires habituels.

C’est au prix de ce double effort clinique que nous tracerons les lignes directrices qui nous permettront de faire face à l’enjeu majeur que représente pour nous la prise en charge satisfaisante de l’agir, de la violence et de l’agressivité dans notre quotidien.

Nous allons présenter les grandes lignes de ce travail et renvoyons les lecteurs intéressés plus avant par cette question de la violence en psychiatrie à l’ouvrage pratique cité plus haut.

La violence : un processus complexe

La violence est un processus complexe et multiforme. En effet, même si la première chose qu’évoque le mot violence est sa traduction réelle au travers des coups et des hématomes, n’oublions pas que cette dernière ne s’exprime que parfois de cette manière. En effet, la violence naît d’un noyau psychique universel qui peut prendre toutes les formes, des plus concrètes aux plus abstraites ou symboliques. C’est pourquoi toute approche de cette problématique se doit de considérer conjointement les composantes réelles, fantasmatiques et symboliques de la violence qui sont autant de facettes indissociables du même objet : la pulsionnalité violente.

Ainsi, nous pouvons considérer que la violence est un fait (concret, psychique, imaginaire, moral…) né d’une interaction reposant sur une base pulsionnelle particulière qui lui donne son sens et qui génère chez la victime un vécu douloureux d’effraction (physique ou psychique).

La violence est un fait (concret, psychique, imaginaire, moral…) :

La violence peut prendre de nombreuses formes. Elle peut être physique (coups), psychique (harcèlement), verbale (insultes), matérielle (dégradation), sexuelle (attouchements) ou institutionnelle (positions paradoxales imposées). Sa force naît pour une part de sa forme mais aussi de son effet. Est violent ce qui fait violence.

Le soin en psychiatrie nous expose ainsi, à des degrés différents, à ces multiples formes de violence qui se trouvent d’ailleurs souvent intriquées les unes aux autres.

La violence naît d’une interaction :

La violence est une interaction complexe qui est déterminée par de nombreux facteurs (fig. 10-1). Sa prise en charge et sa compréhension requièrent donc une interrogation des différents niveaux interactionnels impliqués dans la situation que l’on met en travail. La complexité de cette interaction a amené Laurent Morasz à proposer dans son ouvrage l’utilisation d’une grille d’analyse des comportements violents (la grille en 9 points) destinée à guider et à systématiser la pensée des équipes lors de la survenue d’un événement violent.