10 Item 95 – Maladies sexuellement transmissibles

gonococcies, chlamydiose, syphilis

I. PRINCIPALES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

II. FACTEURS DE RISQUES DES IST

III. PRINCIPALES CONSÉQUENCES DES IST

IV. DIAGNOSTIC D’IST

V. AGENTS PATHOGÈNES

Objectifs pédagogiques

◗ Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis.

◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Il s’agit de toute infection transmise de façon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des rapports sexuels) responsable d’une infection gynécologique ou générale.

I PRINCIPALES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Il n’existe pas de chiffre précis des infections sexuellement transmissibles (IST) dans le monde et en France en particulier. La raison en est que toutes les IST ne sont pas à déclaration obligatoire et que, même dans ce cas, moins d’une IST à déclaration obligatoire sur dix est déclarée. Par ailleurs, les critères de diagnostic ne sont pas toujours univoques : faut-il tenir compte d’une sérologie isolée ? Aussi parfois, en l’absence de germe identifié, ce sont des marqueurs indirects qui seront utilisés, comme un taux de grossesses extra-utérines ou de stérilités tubaires.

On estime l’incidence annuelle mondiale à 330 millions de cas (OMS) avec de grandes variations suivant les pays, les pays en voie de développement payant généralement le plus lourd tribut.

II FACTEURS DE RISQUES DES IST

Les facteurs de risques des IST habituellement retrouvés sont entre autres :

– un bas niveau socio-économique ;

– le jeune âge (86 % des cas incidents avant 30 ans) et la précocité des rapports ;

– la multiplicité des partenaires ;

– la population carcérale ;

– le tabac, la drogue, l’alcool ;

– l’existence d’une première IST ;

– la prostitution.

III PRINCIPALES CONSÉQUENCES DES IST

Les IST ont un impact important en santé publique. En effet, outre leur incidence élevée, non traitées ou mal traitées elles peuvent être responsables de complications :

– générales avec d’autres localisations de la maladie (hépatite, syphilis, VIH) ;

– locorégionales avec des atteintes tubaire et ovarienne ou pelvienne, responsables de pelvipéritonite, de stérilité tubaire et de grossesse extrautérine (Chlamydia, gonocoque) ;

– purement locales avec des risques de contamination du ou des partenaire(s) (Candida, Trichomonas, HPV), mais également des risques d’évolution vers une lésion précancéreuse ou cancéreuse avec certains papillomavirus (HPV) ;

– enfin la transmission verticale materno-fœtale avec l’atteinte du nouveauné (Chlamydia, gonocoque, HPV, hépatite, VIH).

Il faut garder à l’esprit, d’une part, qu’un nombre important d’IST passe inaperçu et ainsi favorise l’extension du germe et sa transmission et, d’autre part, qu’il ne faut jamais oublier de traiter le ou les partenaires.

IV DIAGNOSTIC D’IST

Parfois asymptomatiques, retardant leur diagnostic, les IST se caractérisent assez souvent par différents symptômes dont certains n’orientent pas d’emblée vers la sphère génitale.

A Signes fonctionnels

Les leucorrhées sont un signe très fréquent dans les infections vulvovaginales ; elles sont moins fréquentes dans les salpingites (50 %). Leur ressenti est très variable, un tiers des patientes présentant des leucorrhées ne s’en plaignent pas. La conduite à tenir est décrite au chapitre 9 « Infections génitales de la femme § Leucorrhées ».

Le prurit évoque le plus souvent une vulvovaginite.

Les brûlures, parfois intenses, signent une altération des muqueuses vulvovaginales et sont responsables de dyspareunie.

Les métrorragies signent une atteinte du col, de l’endomètre ou des trompes.

La fièvre signe une atteinte du haut appareil génital mais n’est présente que dans moins d’une salpingite sur deux.

Les douleurs pelviennes sont le symptôme le plus constant dans les salpingites, elles peuvent être associées à une dyspareunie et une dysménorrhée.

Les dyspareunies : d’intromission, elles évoquent une pathologie vulvovaginale alors que profondes, elles orientent vers une pathologie du haut appareil (utérus, trompes, ovaires).

Les signes urinaires : des brûlures mictionnelles, en dehors d’une infection urinaire, doivent faire évoquer une vulvite.

B Signes physiques

Ils sont mis en évidence par l’examen clinique.

À l’inspection de la région vulvaire, on recherche des pertes anormales, une rougeur vulvaire, l’existence de vésicule(s), d’ulcération(s).

À l’examen au spéculum, on visualisera les éventuelles leucorrhées, l’aspect du col, de la glaire ; les prélèvements bactériologiques seront faits à ce moment de l’examen.

Les touchers pelviens rechercheront un utérus augmenté de volume, douloureux à la palpation, mou (évoquant une endométrite) et/ou douloureux à la mobilisation avec des culs-de-sac empâtés (orientant vers une pathologie annexielle infectieuse).

C Signes extragénitaux

Les signes articulaires polymorphes, non spécifiques, peuvent représenter des complications d’infections gynécologiques comme la gonococcie ou la syphilis secondaire, mais également être réactionnels à une infection génitale comme dans les infections à Chlamydia trachomatis (syndrome oculo-urétro-synovial de Fiessinger-Leroy-Reiter).

Les signes digestifs concernent surtout la périhépatite à gonocoque ou à Chlamydia également appelée syndrome de Fitz-Hugh et Curtis. Ce syndrome se caractérise par des douleurs de l’hypochondre droit avec défense et fièvre simulant une cholécystite.

D Signes chez le partenaire

La découverte de brûlures urinaires, d’écoulement urétral anormal ou de lésions du gland chez le partenaire est une circonstance de découverte d’IST chez la patiente.

Toute découverte d’une IST doit faire rechercher une autre IST associée.

V AGENTS PATHOGÈNES

Nous verrons essentiellement les infections à Chlamydia trachomatis, à gonocoque et à Treponema pallidum.

A Chlamydia trachomatis

C. trachomatis (sérovar D-K), bactérie de transmission sexuelle, donne lieu à des infections génitales : chez l’homme, urétrite et prostatite, et chez la femme salpingite subaiguë ou surtout chronique, volontiers latente et persistante. Si le traitement des infections basses est facile et a progressé récemment par l’introduction d’un antibiotique à demi-vie lente et à prise unique, l’Azithromycine, le traitement au stade de salpingite chronique est difficile et rendu aléatoire par la non-reproduction de la bactérie à ce stade. L’action doit donc porter sur la prévention de la contamination par dépistage et traitement systématique de l’infection des voies génitales basses chez le sujet jeune.

1 Physiopathologie et bactériologie

Les Chlamydiae sont des germes intracellulaires obligatoires qui nécessitent pour leur isolement l’utilisation de cultures cellulaires.

Le genre Chlamydia comprend trois espèces : C. psittaci, C. pneumoniae et C. trachomatis.

C. psittaci est responsable de zoonoses et de rares infections aiguës chez des sujets en contact avec les animaux.

C. pneumoniae, décrit récemment, est l’un des responsables les plus importants des pneumopathies dites « non bactériennes ».

C. trachomatis comprend 15 sérovars ; les sérovars A-C sont responsables du trachome, le sérovar LGV de la lymphogranulomatose vénérienne, les sérovars D-K qui nous intéressent sont responsables des infections génitales mais aussi d’infections périhépatiques, de rhumatismes et d’infections néonatales. La bactérie se transmet de muqueuse à muqueuse, lors des rapports sexuels et peut atteindre ensuite par voie ascendante les voies génitales hautes de l’homme comme de la femme.

Un des points intéressants de sa contamination est que chez la femme, l’infection cervicale est de courte durée (localisation contaminante), donnant lieu si elle n’est pas traitée à une infection des trompes qui peut être soit aiguë (elle est alors le plus souvent traitée), soit subaiguë et chronique et elle ne sera reconnue que plusieurs années plus tard lors d’une consultation pour stérilité ou grossesse extra-utérine.

De ce fait, la femme n’est contaminante que pendant une assez courte période. Chez l’homme au contraire, si l’infection non traitée gagne la prostate, le sperme peut être contaminant pendant plusieurs années lors des rapports sexuels.

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