Chapitre 1 Pathologie et consolidation des fractures

Traduction :Bertrand Lagrave

Définitions initiales 4

Étiologies des fractures 5

Dénomination des fractures et leur signification 6

Décrire le niveau d’une fracture 10

Décrire le déplacement d’une fracture 12

Fractures ouvertes 13

Auto-évaluation 14

Réponses à l’auto-évaluation 16

Lésions épiphysaires 17

Consolidation des fractures 20

Classification des fractures 22

Classification des fractures de l’AO 23

Classification des fractures ouvertes 24

DÉFINITIONS INITIALES

1 Définitions initiales : Fracture : Une fracture est définie par une perte de continuité dans la substance osseuse. Le terme recouvre toute interruption osseuse, allant d’un extrême dans le cas (1) où un os est brisé en plusieurs fragments (fracture plurifragmentaire ou comminutive) à l’autre (2) dans les fractures en cheveux d’ange, ou même microscopiques. Pour le profane, le mot « fracture » implique une lésion bien plus grave qu’une simple cassure de l’os, mais d’un point de vue strictement médical, il n’y a pas de différence entre les termes.

2 Fractures ouvertes : Toutes les fractures sont soit ouvertes, soit fermées. Dans les fractures ouvertes, il y a une plaie en continuité avec la fracture, et il y a une possibilité de contamination du foyer de fracture par le milieu extérieur. Toutes les fractures ouvertes comportent le risque d’infection. De plus, la perte sanguine par hémorragie extériorisée peut être importante. (Note : le terme « compliquée » est encore fréquemment utilisé pour décrire une fracture ouverte ; le terme « simple », pour décrire une fracture fermée, peut prêter à confusion, et est à présent abandonné.)

3 Fracture fermée : Dans une fracture fermée, la peau est intacte, ou s’il y a des plaies, celles-ci sont superficielles ou sans communication avec la fracture. Tant que la peau est intacte, il n’y a pas de risque de contamination par le milieu extérieur. (L’infection par voie hématogène d’une fracture fermée est très rare.) Toute hémorragie est interne.

4 Luxation : Une luxation est une perte totale de congruence entre les surfaces articulaires d’une articulation. Les os participant à l’articulation sont déplacés l’un par rapport à l’autre ; par exemple, dans une luxation d’épaule, la tête de l’humérus perd tout contact avec la cavité glénoïdale. Dans l’habituelle luxation antérieure, la tête de l’humérus est déplacée en avant.

5 Subluxation : Dans une subluxation, les surfaces articulaires ne sont plus congruentes, mais la perte de contact est incomplète. Le terme est souvent employé pour décrire les premiers stades des affections qui amènent ensuite à une luxation complète (par exemple dans une arthrite septique ou un rhumatisme inflammatoire).

6 Entorse : Une entorse est une déchirure incomplète d’un ligament ou d’un complexe ligamentaire responsable de la stabilité d’une articulation ; par exemple une entorse de cheville est une déchirure partielle du ligament latéral externe et ne s’associe pas à une instabilité (à distinguer d’une déchirure complète). Le terme d’entorse est aussi utilisé pour les déchirures musculaires ou tendineuses incomplètes.

ÉTIOLOGIES DES FRACTURES

7 Étiologies des fractures : Impact direct (a) : Les fractures sont causées par l’application de contraintes qui dépassent la limite de résistance d’un os. Un traumatisme est la cause la plus fréquente. Dans le cas d’un traumatisme direct, un os peut être fracturé en étant frappé par le déplacement ou la chute d’un objet, par exemple une fracture de la phalange distale d’un doigt par un coup de marteau.

8 Impact direct (b) : Un os peut aussi être fracturé s’il heurte lui-même un objet résistant. Par exemple, une chute sur la pointe du coude peut occasionner une fracture de l’olécrâne.

9 Impact indirect : Très fréquemment, une fracture est le résultat d’un traumatisme indirect. Une contrainte en flexion ou en torsion est appliquée à l’os, et il en résulte une fracture à distance du point d’application de la force initiale. Par exemple, une contrainte en rotation sur le pied peut causer une fracture spiroïde du tibia. Un traumatisme indirect est aussi la cause la plus fréquente de luxation.

10 Fractures de fatigue : Des contraintes répétées à une fréquence excessive peuvent engendrer une fracture. Ce mécanisme est souvent comparé à la fatigue des métaux qui se cassent après des torsions répétées au-delà de leur limite élastique. La plus commune de ces fractures implique le deuxième métatarsien – la fracture du marcheur (ainsi nommée car elle est fréquente chez les recrues de l’armée).

11 Fractures pathologiques (a) : Une fracture pathologique survient sur un os anormal ou siège d’une lésion. Si la lésion osseuse diminue la résistance de l’os, alors la force nécessaire pour provoquer une fracture est réduite, et peut même devenir insignifiante. Par exemple, une fracture du fémur soustrochantérienne sur une métastase osseuse est une localisation fréquente.

12 Fractures pathologiques (b) : Les fractures pathologiques peuvent aussi être localisées sur de sites de tumeurs bénignes, par exemple une fracture de l’humérus chez l’enfant (a) sur un kyste osseux (b). Les causes les plus fréquentes de fractures pathologiques sont l’ostéoporose et l’ostéomalacie.

DÉNOMINATION DES FRACTURES ET LEUR SIGNIFICATION

13 Dénominations des fractures et leur signification : Fractures en cheveux d’ange (a) : Les fractures en cheveux d’ange résultent d’un traumatisme minimal, c’est-à-dire un traumatisme assez fort pour produire une fracture mais pas assez pour provoquer de déplacement significatif des fragments. De telles fractures peuvent être incomplètes (1) ou complètes (2).

14 Fractures en cheveux d’ange (b) : Ces fractures peuvent être difficiles à voir sur les radiographies, et lorsqu’il y a une suspicion clinique forte de fracture, les règles sont claires. 1. Des clichés obliques supplémentaires peuvent aider. 2. Ne pas se contenter de clichés de mauvaise qualité. 3. Un cliché de contrôle à 7 à 10 jours peut démasquer la fracture (par résorption autour du foyer de fracture). 4. Une imagerie TDM peut aussi aider à confirmer le diagnostic.

15 Fractures en cheveux d’ange (c) : Les fractures de fatigue sont généralement en cheveux d’ange, et ne sont souvent diagnostiquées avec certitude qu’après l’apparition d’un halo de cal sous-périosté, ou d’une densification du foyer de fracture 3 à 6 semaines après le début des symptômes. Lors d’une suspicion forte, une imagerie IRM ou TDM peut être utile. Les fractures en cheveux d’ange guérissent en général rapidement et ne nécessitent qu’un traitement symptomatique – sauf le scaphoïde et le col fémoral qui sont des exceptions notables

.

16 Fractures en cheveux d’ange (d) : Radiographies de l’extrémité supérieure du tibia chez un adolescent sportif avec une histoire de douleur persistante à la jambe depuis 7 semaines. Les radiographies précédentes étaient jugées normales. Noter la visualisation en cône pour obtenir le maximum de détails et la fracture en cheveux d’ange révélées par la condensation osseuse et le cal sous-périosté. Une contention simple par bande Velpeau a été prescrite, et les signes se sont amendés en 6 semaines.

17 Fractures en bois vert (a) : Les fractures en bois vert surviennent chez l’enfant, mais toutes les fractures de l’enfant ne sont pas de ce type. L’os moins cassant de l’enfant a tendance à se déformer vers le côté opposé à la force initiale. La déchirure du périoste et des tissus mous avoisinants est souvent minime.

18 Fractures en bois vert (b) : Cette radiographie illustre une fracture en bois vert distale plus grave des deux os de l’avant-bras. Noter que bien qu’il y ait une angulation de 45° du foyer de fracture, il n’y a pas de perte de contact dans chaque foyer. La déformation clinique est clairement suggérée par l’ombre des tissus mous.

19 Fractures en bois vert (c) : La réduction d’une fracture en bois vert est facilitée par l’absence de déplacement et par l’intégrité des tissus dans la concavité de la fracture. L’angulation peut être corrigée en maintenant la fracture et en appliquant une pression sur le fragment distal (1 et 2). L’élasticité du périoste peut toutefois mener à une récidive du déplacement angulaire (3). Une attention toute particulière doit donc être apportée à l’immobilisation plâtrée et au suivi.

20 Fractures en bois vert (d) : À l’avant-bras en particulier, où toute déformation angulaire mène inévitablement à une limitation de la pronation et de la supination, certains chirurgiens surcorrigent délibérément la déformation initiale (1). Cela déchire le périoste du côté opposé à la fracture (2). On réduit ainsi le risque de déplacement secondaire (3). La guérison dans toutes les fractures en bois vert est rapide.

21 Fractures transversales simples (a) : Les fractures transversales sont soit à angle droit avec le grand axe de l’os (1), soit avec une obliquité de moins de 30°. Elles peuvent être causées par un traumatisme direct, lorsque l’os se fracture directement sous le choc initial (par exemple l’ulna se fracture en parant un coup [a]). Elles peuvent aussi résulter d’un traumatisme indirect lorsque l’os est soumis à des contraintes en flexion appliquées à distance (par exemple, une fracture de l’avant-bras lors d’une chute main tendue [b]).

22 Fractures transversales simples (b) : La stabilité inhérente à ce type de fracture (illustrée par le modèle à droite) réduit le risque de raccourcissement et de déplacement. En conséquence, au tibia, la remise en charge peut être autorisée comparativement à un stade précoce. D’un autre côté, la zone de contact osseuse est petite, nécessitant une consolidation de bonne qualité avant de pouvoir se débarrasser de tout support extérieur. (Note : Le terme « simple » utilisé pour décrire cette fracture et les suivantes signifie que le trait de fracture est circonférentiel, avec la formation de seulement deux fragments principaux.)

23 Fractures obliques simples (a) : Dans une fracture oblique (1), le trait de fracture est oblique à 30° ou plus (O). Une telle fracture peut résulter d’un choc direct (a) ou indirect (b). Dans les fractures spiroïdes simples (2), le trait de fracture se courbe autour de l’os en spirale. Les fractures spiroïdes simples résultent d’un traumatisme indirect, appliqué à l’os dans un mouvement de torsion (t).

24 Fractures obliques simples et spiroïdes (b) : Dans les fractures spiroïdes, la consolidation peut être rapide (1) car il existe souvent une volumineuse surface osseuse de contact interfragmentaire. Dans les fractures obliques et les fractures spiroïdes, une contraction musculaire sans opposition ou la mise en charge prématurée mène facilement à un raccourcissement, un déplacement et parfois même la perte de contact entre les fragments (2). (Note : Dans la Classification AO des fractures [voir plus loin], les fractures spiroïdes simples, obliques et transversales sont classées type A.)

25 Dans les fractures plurifragmentaires (comminutives), on retrouve plus que deux fragments. La fracture à coin spiroïde (1) est produite par des forces de torsion (t), et la fracture à coin en flexion (2) par un choc direct (a) ou indirect (b). Le fragment (B) est souvent nommé fragment en aile de papillon (à cause de sa forme). Lors d’un traumatisme plus important, une fracture à coins fragmentés (comminutive) (3) se produit. (Toutes ces fractures sont de type B dans la Classification AO [voir plus loin] et leur caractéristique commune est l’existence d’un contact osseux entre les fragments principaux après réduction [4].)

26 Dans les fractures plurifragmentaires complexes (une autre branche des fractures comminutives), il n’y a plus de contact entre les fragments principaux après réduction. Dans les fractures complexes spiroïdes (1), on retrouve deux fragments spiroïdes ou plus ; dans les fractures segmentaires complexes (parfois nommées doubles fractures ou bifocales ou étagées) (2), on retrouve au moins un fragment osseux complet séparé (S). Dans les fractures complexes irrégulières (3), l’os situé entre les éléments principaux est divisé en plusieurs fragments irréguliers. (Toutes ces fractures sont de type C dans la Classification AO.)

27 Les fractures plurifragmentaires sont généralement le résultat d’un traumatisme beaucoup plus violent que dans le cas de la plupart des fractures simples, et en conséquence il existe un risque plus important de dégâts des muscles, des vaisseaux sanguins et de la peau avoisinante (1). Ces fractures ont tendance à être instables, et un retard de consolidation et une raideur articulaire sont fréquents. Les fractures segmentaires sont souvent difficiles à réduire par manœuvre externe à foyer fermé, et un abord direct risque de menacer l’apport sanguin déjà précaire du fragment central. Une pseudarthrose sur un des foyers n’est pas inhabituelle dans ces fractures (2).

28 Fractures engrenées (ou impactées) : Une fracture est engrenée lorsqu’un fragment s’impacte dans l’autre (1). L’os spongieux est habituellement concerné et la consolidation est rapide. La stabilité de ces fractures est variable et est plus implicite que réelle. Le déplacement se produit si la fracture est soumise à des forces de déformation ; par exemple sans fixation, une fracture engrenée du col fémoral se déplace fréquemment (2).

29 Fractures en compression (ou tassement) : Les fractures tassement se produisent dans un os spongieux qui est comprimé au-delà des limites de tolérance. Les foyers habituels sont (1) les corps vertébraux (à la suite d’un traumatisme en flexion) et (2) les talons (suite à une chute d’un lieu élevé). Si la déformation est acceptable, la consolidation est toujours rapide. À la colonne vertébrale, si une correction est tentée, la récidive est presque invariable.

30 Fractures avulsions (ou apophysaires) (a) : Une fracture avulsion peut se produire suite à une contraction musculaire soudaine, le muscle arrachant son insertion osseuse. Les exemples habituels sont :

(1) Base du cinquième métatarsien (court fibulaire)

(2) Tubérosité tibiale antérieure (quadriceps)

(3) Pole supérieur de la patella (quadriceps)

(4) Petit trochanter (iliopsoas)

(Toutes sont des fractures type A de l’AO.)

31 Fractures avulsions (b) : Les fractures avulsions peuvent aussi être le résultat d’une traction sur une insertion ligamentaire ou capsulaire ; elles sont souvent le témoin de luxation spontanément réduite (ou momentanée) ; par exemple (1) un traumatisme en abduction forcée peut arracher l’insertion du ligament collatéral ulnaire, avec une réduction spontanée. Une subluxation tardive (2) est fréquente dans ce cas (pouce du gardien de but) et dans d’autres traumatismes, et est plus particulièrement grave lorsqu’il s’agit du rachis.

32 Fracture par impaction : Les fractures par impaction surviennent lorsqu’un choc très localisé déprime un segment d’os cortical en dessous du niveau de l’os environnant. Bien que fréquent dans les fractures du crâne, ce type de fracture est rarement retrouvé aux membres. Ici le tibia, dans son tiers supérieur, est probablement plus fréquemment touché. La guérison est rapide ; les complications dépendent de la localisation.

33 Fractures concernant les surfaces articulaires : Dans les fractures articulaires partielles (1), une partie de la surface articulaire est impliquée, mais le reste est intact et solidement attaché au reste de l’os. (Fracture type B AO.) Dans les fractures articulaires complètes (2), la surface articulaire est complètement rompue et séparée de la diaphyse. (Fracture type C AO.) Lorsqu’une fracture implique les surfaces articulaires, toute irrégularité persistante peut entraîner une arthrose secondaire (3). La raideur est une complication habituelle, et peut être minimisée par une mobilisation précoce.

34 Fracture proche d’une articulation : quand une fracture est proche d’une articulation, la raideur peut aussi être un problème lié à l’accolement des muscles et des tendons avoisinants, par propagation d’un cal provenant de la fracture en cours de consolidation. Par exemple, dans les fractures du fémur proches du genou, le quadriceps peut venir s’accoler au cal, entraînant des difficultés à la flexion du genou.

35 Fracture-luxation : Une fracture-luxation est représentée par une luxation articulaire à laquelle s’ajoute une fracture d’un des éléments osseux. L’illustration montre une fracture-luxation de l’épaule, où l’on voit une luxation antérieure et une fracture du col huméral. Les lésions de ce type peuvent être difficiles à réduire et peuvent être instables. La raideur et l’ostéonécrose aseptique en sont deux complications habituelles.

36 Fractures compliquées : Une fracture est dite compliquée si elle s’accompagne de lésions des structures nobles avoisinantes. Le dessin représente une fracture supracondylienne compliquée de l’humérus. (Une telle lésion est aussi décrite comme une fracture supracondylienne compliquée de lésion de l’artère humérale.)

DÉCRIRE LE NIVEAU D’UNE FRACTURE

37 Décrire le niveau d’une fracture (a) : Les divisions anatomiques d’un os long incluent l’épiphyse (E), la plaque épiphysaire (PE), et la diaphyse ou fût diaphysaire (D). Entre ces deux dernières se situe la métaphyse (M). Une fracture peut être décrite au sein d’une de ces divisions, ou comprenant une région anatomique particulière ; par exemple

(A) = fracture de la diaphyse tibiale ;

(B) = fracture du col fémoral ;

(C) = fracture du grand trochanter ;

(F) = fracture supracondylienne du fémur.

38 Décrire le niveau d’une fracture (b) : Dans un but descriptif, un os peut être arbitrairement divisé en trois tiers. De cette façon,

(A) = fracture du tiers moyen du fémur ;

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