1: Anatomie de la face

Chapitre 1 Anatomie de la face




La face est une structure anatomique composite constituée par des couches superposées de tissus mous reliés par des structures de connexion. L’ensemble de ces structures forment un masque souple responsable de l’expression du visage. Ce masque facial repose sur une architecture rigide ostéocartilagineuse qui lui confère sa forme générale. Cette description anatomique descriptive traditionnelle est actuellement optimisée par le concept de l’anatomie topographique tridimensionnelle fonctionnelle initiée par les travaux de Salmon [1], reprise et précisée par Taylor et Houseman [2,3] qui créent le concept d’angiosomes. La notion de pédicules vasculaires y prend une part prépondérante. Ainsi, cette nouvelle anatomie fonctionnelle tridimensionnelle régionale devient la base fondamentale de toutes les procédures chirurgicales ou de radiologie interventionnelle. Elle autorise le label anatomique de masque facial, notion retrouvée lors des développements récents des greffes de face.


Pour la clarté de ce chapitre anatomique nécessairement un peu court et dans lequel les commentaires des photos de dissection ont été favorisés, il a paru opportun de distinguer, chez l’homme, le territoire médian de la face, siège de la mimique, et le territoire latéral de la face plus concerné par les processus de la statique ou de la mastication.


La région centrofaciale ou mésoface répond aux fonctions essentielles de la communication : le regard et le sourire. La région cervicale antérieure ou région platysmale, dont le squelette est le larynx, peut également être considérée par extension comme faisant partie de cette région centrale. Les phénomènes de vieillissement y sont très intenses, du fait de la mobilité permanente du masque facial en rapport avec la richesse des expressions du visage.


Les régions latérales ne bénéficient pas, chez l’homme, de cette différenciation fonctionnelle de la mimique. Il s’agit des régions auriculotemporales et parotidiennes et encore de la région latérale du cou en rapport avec le muscle sternocléidomastoïdien ; ces régions latérales sont plus concernées par l’orientation temporospatiale. Les adhérences entre les couches anatomiques y sont importantes, et le vieillissement plus tardif et moins visible.



Anatomie descriptive des plans superficiels formant le masque facial





Pannicule adipeux sous-cutané


Ce pannicule est fondamental dans l’apparence du visage auquel il apporte son volume et ses reliefs. Sa présence est essentielle à l’apparence de la peau à laquelle il confère tout son éclat. Son absence est responsable de l’adhérence de la peau aux plans sous-jacents au niveau des paupières ou des lèvres et peut conduire à des difficultés opératoires lors des décollements chirurgicaux ; au contraire, son hypertrophie, par exemple dans la joue ou sur les pommettes (aire zygomatique), le fait surnommer malar fat pad (figure 1.5) ou cheek fat pad par les Anglo-Saxons qui l’individualisent artificiellement du reste de la graisse superficielle dans les aires esthétiques correspondantes. Par des phénomènes de mode, on analyse parfois localement et isolément la ptose de cette graisse, considérée à tort comme flottante sous la peau, oubliant tout le système de liaison transgraisseux en rapport avec les expansions dermiques des muscles de la mimique et du SMAS.




Le SMAS et les muscles de la mimique



SMAS


Depuis les travaux de Mitz et Peyronie [4], précédés par le travail méconnu de Sterzi [5] et précisés par la thèse de Fontaine [6], on peut considérer qu’il existe une couche musculo-aponévrotique continue (figure 1.6) située sous le pannicule adipeux superficiel et recouvrant toute la face et toute la partie antérieure du cou.



Le SMAS (figure 1.7) présente des particularités anatomiques : 1. unicité d’innervation par le nerf facial. Celui-ci est toujours situé anatomiquement dans un plan plus profond que le SMAS ; il innerve ces muscles par leurs faces profondes (à l’exception du muscle levator labii alaeque nasi) ; 2. unicité fonctionnelle : la mimique ; 3. absence d’insertion osseuse pour la plupart des muscles, leur conférant la qualité de muscles peauciers ; 4. expansions des fibres vers le derme profond ; présence d’un périmysium sur les deux faces, dont la réunion, constituant le fascia superficialis, se substitue aux muscles lorsque ceux-ci sont absents ou atrophiques.



La particularité des muscles de la mimique est leur grande variabilité, en particulier dans leur existence même et dans leur répartition [7]. De plus, ces muscles superficiels et profonds de la mimique, outre leurs insertions à la face profonde de la peau, présentent de nombreuses interconnexions qui peuvent varier d’un individu à l’autre, ce qui explique l’infinie variété des mimiques et les différences interindividuelles.



Classification des muscles de la mimique selon leurs insertions


Suivant le concept de Valerio Micheli Pellegrini [8], on peut étudier les muscles en fonction de leurs insertions profondes osseuses ou superficielles.





La plupart des muscles non insérés sont interconnectés dans le SMAS dont ils sont des éléments constitutifs. Ces interconnexions musculaires entre les muscles semi-insérés et non insérés permettent les mouvements les plus subtils et la diversité des expressions du visage.




Système de connexion faciale


On distingue les ancrages osseux, les ligaments suspenseurs de la face, les adhérences et les expansions du SMAS.


Le masque facial est attaché aux plans profonds selon un cercle suivant la base du crâne, la région périorbitaire et zygomatique, le bord antérieur de la mandibule et la racine du nez. Au-delà de ces ancrages, le masque facial et le scalp sont mobiles.


De plus, des ligaments suspenseurs de la face, mieux connus depuis les travaux de Furnas et Stutzin [9], connectent entre elles les différentes couches formant le masque facial. Ils sont pour la plupart constitués par des structures neurovasculaires (figure 1.8).



Dans la région préparotidienne, le Mac Gregor Patch [10] contient la branche terminale de l’artère transverse de la face qui se comporte ici comme une artère perforante cutanée dont l’hémostase est nécessaire lors des liftings étendus de la face.



Les zones d’adhérences sont en rapport avec la disparition d’un plan de glissement facial, par exemple au niveau de la fusion temporale des aponévroses temporales et du périoste zygomatique.


Enfin, des « ligaments » antérieurs parotidocutanés et mas- sétérins ont été décrits [9], et sont, à notre avis, soit le résultat des expansions du SMAS à la peau, soit de simples connexions fibreuses entre deux plans accolés.



Anatomie des régions de la face


Les différentes aires anatomiques peuvent être divisées en quatre zones distinctes : la région temporofrontale, la région centrofaciale – sans doute la plus complexe –, la région latérofaciale et la région cervicale. Chacune de ces zones anatomiques possède des caractères propres qui la distinguent des aires voisines.


Ce paragraphe sera traité à partir des commentaires de deux photographies de dissection réalisées l’une dans le plan au-dessus du SMAS (figure 1.9) et l’autre après résection du SMAS (figure 1.10).


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Fig. 1.9 Dissection complète au-dessus du SMAS.


1. Situation de la dissection : photographie de trois quarts de la face et du cou. Objectif : montrer les fascias et muscles superficiels formant le SMAS. Aucun artifice de dissection ; pas d’injection intravasculaire de colorant. La dissection a été effectuée sous le plan sous-cutanéo-graisseux superficiel, au ras du SMAS qui a été respecté dans toutes les régions anatomiques. Le sourcil a été respecté pour donner le repère au niveau de l’orbite. 2. Important : aucun rameau du nerf facial, aucune branche vasculaire importante ne cheminent dans ce plan superficiel au SMAS. Cela explique que la dissection dans ce plan anatomique soit parfaitement sûre. 3. La région temporofrontale : le muscle frontalis (1) apparaît comme une lame rectangulaire, presque verticale mais légèrement oblique latéralement qui couvre l’os frontal. Sa fonction est élévatrice du sourcil. Il passe sous le sourcil caudalement. Son action produit les rides horizontales du front, ou rides de l’étonnement. Au niveau du sourcil, il échange ses fibres avec des muscles antagonistes : le muscle orbicularis oculi (2) (muscle abaisseur du sourcil) et avec le muscle corrugator (muscle abaisseur de la tête du sourcil), non visible ici, car masqué et situé dans un plan plus profond. La limite latérale du muscle frontalis est située environ aux deux tiers du sourcil dont il laisse libre la queue ; cette particularité anatomique explique que la queue du sourcil ne possède aucun muscle élévateur. Le blocage par la toxine botulinique du muscle orbicularis oculi peut seule permettre cette ascension, passive certes, mais favorisée par l’action du muscle frontalis au niveau du corps du sourcil. Dans la région temporale, le fascia temporalis superficialis (3), de couleur blanchâtre et légèrement nacrée, couvre le muscle temporal encore engainé de son aponévrose profonde et non visible sur cette dissection superficielle. Près de l’apophyse zygomatique, le coussin graisseux suprazygomatique (4) confère une couleur jaunâtre par transparence. Au-dessus de l’oreille, la couleur brune plus sombre correspond au muscle auriculaire supérieur (5). 4. La région parotidomassétérine : le SMAS est représenté par l’aponévrose superficielle préparotidienne (6), décrite dans la communication princeps de Mitz et Peyronie (école de P. Tessier). Par transparence, la glande salivaire parotide (7) (de couleur chamois sur la branche montante de la mandibule) et le muscle masséter (8) (de couleur brunâtre à l’angle mandibulaire) forment le plan profond.5. La région latérocervicale : divisée par les muscles sternocléidomastoïdien (9) en profondeur et platysma (10) en surface dont la direction respective des fibres musculaires forme un X allongé verticalement. Le muscle platysma représente le principal et seul élément anatomique formant le SMAS cervical. Vaste lame musculaire oblique médialement et crânialement, il se perd caudalement au-dessus de la clavicule dans le tissu sous-cutané préthoracique. Selon ses rapports avec la mandibule, on distingue deux portions au muscle platysma. 1) La portion latérale et postérieure (10.1), comprenant la pars zygomatica et la pars buccalis, ne possède aucune insertion osseuse et peut être appelée « platysma non inséré ». Cette portion passe en pont au-dessus de l’angle et de la moitié postérieure de la branche horizontale de la mandibule et recouvre la plus grande partie de la glande salivaire submandibulaire (11) qui apparaît comme une voussure sous-mandibulaire sur cette dissection. Elle se poursuit crânialement avec le SMAS parotidien (qui correspond à la forme « dégénérée » de la pars zygomatica et dans lequel elle se perd), et vient participer (pars buccalis) très partiellement à la formation du modiolus. Elle échange des fibres et avec le muscle risorius (12) lorsque celui-ci existe (10 % des dissections). L’action du platysma non inséré, chez l’homme, est d’attirer latéralement et d’abaisser la commissure orale. Le bord latéral du platysma non inséré se poursuit avec le fascia superficialis et prend deux rapports importants : d’une part avec la veine jugulaire externe (13) qui lui répond directement sur toute sa hauteur ; d’autre part avec le nerf grand auriculaire (14) (nervus auricularis magnus), branche crâniale du plexus cervical superficiel fournissant la sensibilité du lobule de l’oreille, et situé un travers de doigt en arrière de la veine. Les branches superficielles du plexus cervical superficiel émergent de la profondeur au niveau du point d’Erb que l’on repère au croisement du X formé par les bords postérieurs des muscles sternocléidomastoïdien et platysma. La dissection sous-platysmale doit respecter ces branches nerveuses. 2) La portion médiale du muscle platysma (10.2), ou pars mentalis que nous appelons « platysma inséré » vient prendre insertion sur la ligne oblique externe du bord mandibulaire juste caudalement à celle du muscle depressor anguli oris (15) dont les fibres, beaucoup plus sombres, vont vers la commissure orale. L’action du platysma inséré est d’abaisser la mandibule ou d’élever les tissus mous préthoraciques. Les fibres des bords médiaux des deux platysmas insérés peuvent (depuis les travaux de Cardoso de Castro) soit décusser et s’entremêler (15 %), soit arriver bord à bord (75 %), soit prendre des insertions écartées au bord inférieur du menton (10 %). Ces formes anatomiques conditionnent les bandes platysmales formées par les bords médiaux libres des platysmas. Les deux platysmas sont reliés médialement par le fascia cervicalis superficialis (16) qui poursuit aussi latéralement le plan du platysma. Les bords médiaux répondent aux veines jugulaires antérieures, de la même manière que les bords latéraux répondaient aux veines jugulaires externes. Entre la peau et le muscle platysma, la graisse superficielle sous-mentale, réséquée dans cette dissection mais visible cependant au niveau de la région sous-mentale (17) formant la section anatomique, peut être à l’origine d’un double menton et bénéficier d’une exérèse par lipoaspiration.6. La région infraorbitaire ou midface des Anglo-Saxons. Au-dessous de la peau, le corpus adiposum zygomaticum superficialis ou malar fat pad a été réséqué lors de la dissection, exposant les muscles du SMAS de cette région. Les fibres musculaires du muscle orbicularis oculi (2) forment le sphincter des paupières. On distingue essentiellement deux grandes portions à ce muscle : la pars orbitaris (2.1), latérale, qui contourne l’orbite, et la pars palpebralis (2.2) plus interne qui couvre le septum orbitaire jusqu’aux bords ciliaires. Ces deux portions sont innervées par le nerf facial mais leur contraction répond à des stimuli différents : réflexe (et aussi volontaire) par le clignement pour la pars palpebralis (via le trijumeau V1) et volontaire pour la pars orbitaris, souvent sollicitée lors du blépharospasme. La pars palpebralis est divisée en faisceaux préseptaux, prétarsaux, marginaux et ciliaires. La contraction de ces faisceaux est responsable des petites rides palpébrales. Le muscle orbicularis oculi, pars orbitaris, présente de nombreuses variations anatomiques et, dans ses formes maximales, présente à décrire une portion latérale qui s’insère sur le fascia temporalis superficialis et s’étend dans un plan superficiel au muscle zygomaticus major (17) (visible par transparence) jusqu’à la lèvre supérieure pour former un authentique muscle zygomaticus superficialis (2.3) [7] (appelé aussi m. auriculo labialis inferior par Rüge), que l’on peut observer dans cette dissection. La contraction de ces fibres produit les rides de la patte d’oie qui peuvent parfois dépasser largement le bord latéral de l’orbite pour atteindre les cheveux au niveau des tempes dans les formes les plus larges. Médialement, un faisceau parfois important ou muscle levator genae (2.4) [7] prend insertion sur le périoste sous le tendon canthal médial, se dirige latéralement vers le derme profond et échange souvent des fibres avec le muscle zygomaticus minor (18) (visible par transparence). 7. La région nasale est elle aussi recouverte par une lame musculo-aponévrotique appelée, par extension, SMAS nasal. Le muscle levator labii alaeque nasi (19) s’insère sous le tendon canthal médial, un peu latéralement à celle du levator genae. La contraction de ce muscle provoque les rides obliques paranasales ou bunny lines. Le muscle tranversus nasalis (20), dont les fibres sont presque perpendiculaires à celle du levator labii alaeque nasi, se devine juste au-dessus de la peau narinaire qui a été laissée en place. Ces deux muscles sont reliés par un fascia nasal superficiel à travers lequel se devinent le cartilage latéral supérieur et les os du nez. À la racine du nez, le muscle procerus est dans le même plan anatomique que le SMAS nasal et passe en pont au-dessus du creux nasofrontal. Son action produit une ascension du dos et de la pointe du nez et un abaissement de la glabelle, à l’origine des rides horizontales intersourcilières.

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Apr 27, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 1: Anatomie de la face
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