Anatomie descriptive des plans superficiels formant le masque facial

Enveloppe faciale

L’enveloppe faciale est une structure anatomique faite de couches superposées. Il est classique et simple de reconnaître (figures 1.1 et 1.2), de la surface vers la profondeur : la peau, le tissu gras sous-cutané, le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS), l’espace sous-SMAS qui peut être graisseux ou simplement cellulaire décollable et finalement la région viscérale recouverte du fascia facial profond ou du périoste selon les régions.

Fig. 1.1 Les plans de la face .

Fig. 1.2 Les plans de la face .

Le SMAS et les muscles ostéocutanés de la mimique envoient des expansions fibreuses vers le derme profond (figures 1.3 et 1.4) ; ces septums fibreux connectent les trois couches anatomiques superficielles et divisent les lobules graisseux sous-cutanés.

Fig. 1.3 Coupe histologique des plans de la face .

Fig. 1.4 Dissection sous-cutanée. Pour progresser, il est nécessaire de sectionner les expansions du SMAS à la face profonde de la peau.

De plus, ces expansions transmettent à la peau les contractions des muscles de la mimique, créant ainsi les rides cutanées – appelées rides d’expression – orientées perpendiculairement à la direction des fibres musculaires.

Cette association anatomofonctionnelle peau/graisse sous-cutanée/SMAS–muscles de la mimique correspond aux trois couches anatomiques formant le masque facial.

Structure de la peau

La structure de la peau du visage est très différente selon les zones anatomiques concernées. Les rides qui la marquent reconnaissent des origines diverses selon les régions : rides d’expression dues directement à l’action des muscles de la mimique, en particulier dans les régions périorificielles ; rides gravitationnelles de ptose par accumulation au niveau du pli nasolabial ou de la bajoue ; rides d’héliodermie sur la peau de la joue.

Pannicule adipeux sous-cutané

Ce pannicule est fondamental dans l’apparence du visage auquel il apporte son volume et ses reliefs. Sa présence est essentielle à l’apparence de la peau à laquelle il confère tout son éclat. Son absence est responsable de l’adhérence de la peau aux plans sous-jacents au niveau des paupières ou des lèvres et peut conduire à des difficultés opératoires lors des décollements chirurgicaux ; au contraire, son hypertrophie, par exemple dans la joue ou sur les pommettes (aire zygomatique), le fait surnommer malar fat pad (figure 1.5) ou cheek fat pad par les Anglo-Saxons qui l’individualisent artificiellement du reste de la graisse superficielle dans les aires esthétiques correspondantes. Par des phénomènes de mode, on analyse parfois localement et isolément la ptose de cette graisse, considérée à tort comme flottante sous la peau, oubliant tout le système de liaison transgraisseux en rapport avec les expansions dermiques des muscles de la mimique et du SMAS.

Fig. 1.5 Malar fat pad .

Le SMAS et les muscles de la mimique

SMAS

Depuis les travaux de Mitz et Peyronie [4], précédés par le travail méconnu de Sterzi [5] et précisés par la thèse de Fontaine [6], on peut considérer qu’il existe une couche musculo-aponévrotique continue (figure 1.6) située sous le pannicule adipeux superficiel et recouvrant toute la face et toute la partie antérieure du cou.

Fig. 1.6 SMAS cervicofacial .

Le SMAS (figure 1.7) présente des particularités anatomiques : 1. unicité d’innervation par le nerf facial. Celui-ci est toujours situé anatomiquement dans un plan plus profond que le SMAS ; il innerve ces muscles par leurs faces profondes (à l’exception du muscle levator labii alaeque nasi) ; 2. unicité fonctionnelle : la mimique ; 3. absence d’insertion osseuse pour la plupart des muscles, leur conférant la qualité de muscles peauciers ; 4. expansions des fibres vers le derme profond ; présence d’un périmysium sur les deux faces, dont la réunion, constituant le fascia superficialis, se substitue aux muscles lorsque ceux-ci sont absents ou atrophiques.

Fig. 1.7 SMAS cervicofacial .

La particularité des muscles de la mimique est leur grande variabilité, en particulier dans leur existence même et dans leur répartition [7]. De plus, ces muscles superficiels et profonds de la mimique, outre leurs insertions à la face profonde de la peau, présentent de nombreuses interconnexions qui peuvent varier d’un individu à l’autre, ce qui explique l’infinie variété des mimiques et les différences interindividuelles.

Classification des muscles de la mimique selon leurs insertions

Suivant le concept de Valerio Micheli Pellegrini [8], on peut étudier les muscles en fonction de leurs insertions profondes osseuses ou superficielles.

• Muscles insérés : ces muscles, le muscle temporal, le masséter, le digastrique (ce dernier possédant une innervation mixte, par le nerf facial pour son ventre postérieur et le nerf trijumeau pour son ventre antérieur), agissent sur les mouvements des os ; ils sont innervés par les branches motrices du nerf trijumeau et sont concernés par le système manducateur.

• Muscles semi-insérés : de couleur sombre brune ou rougeâtre, ces muscles puissants et profonds agissent sur les expressions principales de la face. Ils possèdent une insertion osseuse proximale et leurs fibres distales viennent s’insérer sur la face profonde du SMAS. Il s’agit des :

– muscles horizontaux : muscles buccinator, corrugator, auricularis posterior ;

– muscles sphinctériens : orbicularis oculi ;

– muscles d’élévation : levator genae, zygomaticus major et minor, levator labii superioris, levator labii alaeque nasi, mentalis ;

– muscles d’abaissement : myrtiformis, depressor anguli oris, depressor labii inferioris, platysma semi-inséré.

• Muscles non insérés : de couleur brun clair ou orangée, parfois rosée, tous les muscles formant le SMAS sont les muscles modulateurs de l’expression faciale dont ils permettent les mouvements les plus subtils :

– muscles d’action horizontale : risorius, platysma non inséré, dilator naris, auricularis anterior ;

– muscles sphinctériens : orbicularis oris, transversus nasalis ;

– muscle d’élévation : frontalis, zygomaticus superficialis, auricularis superior ;

– muscle d’abaissement : procerus, depressor septi nasi.

La plupart des muscles non insérés sont interconnectés dans le SMAS dont ils sont des éléments constitutifs. Ces interconnexions musculaires entre les muscles semi-insérés et non insérés permettent les mouvements les plus subtils et la diversité des expressions du visage.

Plan facial profond

S’il ne fait pas partie du masque facial proprement dit, le plan facial profond y est cependant associé dans le concept d’angiosome. Situé sous le SMAS, le plan profond en est séparé par un espace décollable. Celui-ci peut être constitué soit par le pannicule adipeux profond, soit par un simple espace aréolaire.

Ainsi, dans la région périorbitaire, le suborbicularis oculi fat pad (SOOF) et le retro-orbicularis oculi fat pad (ROOF) sont formés par des amas graisseux organisés situés sous le muscle orbicularis oculi, dont ils constituent un plan de glissement sur le périoste frontozygomatique. Dans les autres régions, le plan profond graisseux est remplacé par un espace décollable, espace de Merkel sous la galea aponeurotica par exemple qui sépare le plan du SMAS du plan viscéral profond.

Le plan viscéral profond osseux, glandulaire ou musculaire, est recouvert soit par le périoste, soit par le fascia facial profond, représenté par exemple par le fascia temporal profond ou encore le fascia parotidomassétérin. Le septum orbitaire peut être considéré comme un fascia facial profond séparant le plan du SMAS orbiculaire du plan viscéral profond orbitaire.

Système de connexion faciale

On distingue les ancrages osseux, les ligaments suspenseurs de la face, les adhérences et les expansions du SMAS.

Le masque facial est attaché aux plans profonds selon un cercle suivant la base du crâne, la région périorbitaire et zygomatique, le bord antérieur de la mandibule et la racine du nez. Au-delà de ces ancrages, le masque facial et le scalp sont mobiles.

De plus, des ligaments suspenseurs de la face, mieux connus depuis les travaux de Furnas et Stutzin [9], connectent entre elles les différentes couches formant le masque facial. Ils sont pour la plupart constitués par des structures neurovasculaires (figure 1.8).

• Dans la région zygomatique, de nombreux ligaments zygomatiques connectent l’arcade zygomatique au SMAS et à la face profonde de la peau. Ces ligaments constituent des obstacles à la mobilisation cutanée lors des liftings, mais peuvent aussi représenter des zones d’ancrage des sutures profondes de suspension.

• Dans la région préparotidienne, le Mac Gregor Patch [10] contient la branche terminale de l’artère transverse de la face qui se comporte ici comme une artère perforante cutanée dont l’hémostase est nécessaire lors des liftings étendus de la face.

• Dans la région mandibulaire, le ligament mandibulaire est situé dans la région parasymphysaire. Il s’oppose à la ptose faciale de la bajoue qui vient se marquer à ce niveau. Sa libération peut autoriser une meilleure mobilisation de l’aire sous-mentale lors des procédures de rajeunissement.