VIII. Les Toxicomanies

CONDUITES D’ADDICTION

Aucun domaine de la pratique psychiatrique ne s’est plus profondément modifié depuis la première édition de ce Manuel, publié en 1960, que celui de la toxicomanie. L’irruption en Amérique, puis en Europe, des toxicomanies de jeunes comme phénomène de masse, a transformé les conditions du problème. Ce point suffirait à montrer, s’il en était besoin, l’influence des facteurs sociaux sur la pathologie mentale, et à en montrer d’ailleurs aussi les limites. Ce problème renvoie en effet aux ivresses dyonisiaques et aux cultes religieux des drogues et il dépend actuellement plus que jamais de faits qui debordent la psychiatrie et qui traduisent 1 évolution sociale, économique et spirituelle des sociétés. Mais il n’en dépend pas moins aussi du caractère morbide du sujet « drogué » et de ses mobiles inconscients.

L’évolution des faits cliniques ne modifie pas le notau essentiel de la toxicomanie : l’appétence spécifique, conduite régressive qui devient une structure.

La conduite toxicomaniaque constitue une perversion qui satisfait complètement son besoin (recherche du plaisir, évitement de la souffrance) par l’absorption habituelle et impérieusement exigée d’un ou de plusieurs produits, appelés « toxiques » précisément à cause de leur élection par les adeptes de cette conduite. Elle se rapproche des perversions sexuelles dans la mesure où elle en possède le caractère fondamental : la régression à un « plaisir partiel » (cf. p. 385) ; ce serait un abus de langage que de parler de toxicomanie en dehors de tels critères. On ne peut définir la toxicomanie par l’usage habituel d’un ou de plusieurs produits (tous les alcooliques, par exemple, ne sont pas des toxicomanes), on doit la définir par la conduite spécifique, du type pervers, qui constitue une régression instinctivo-affective, un véritable et profond déséquilibre dans l’intégration des pulsions.

A. — LES DIMENSIONS ACTUELLES DU SUJET

Naguère limité, dans les pays occidentaux, à des cas individuels — tandis qu’ils constituaient un fléau social en Iran, aux Indes, en Chine —, le problème s’est transformé récemment, et les pays occidentaux sont devenus des foyers importants de la toxicomanie.

Aux États-Unis, de phénomène marginal, « contre-culturel » qu’elle était en 1950, la toxicomanie a pris l’ampleur d’un phénomène de masse entre 1960 et 1970. En 1971, le nombre des « vrais toxicomanes » était estimé à trois millions, le nombre des « expérimentateurs » à sept millions, et celui des « utilisateurs modérés, mais réguliers de la marihuana ou d’autres drogues psychoactives » à cinq millions. On a pu parler de véritables « épidémies » à Washington, dans les années 1964-1968 (17 000 héroïnomanes), ou en Thaïlande qui compte plusieurs centaines de milliers d’héroïnomanes. Chacun sait que la guerre du Vietnam a joué un rôle important dans la diffusion des toxicomanies aux U. S. A., ce qui montre comment un fait d’ordre politique peut jouer un rôle générateur et multiplicateur. Toutes les conditions étaient en effet réunies chez les jeunes soldats envoyés dans une bataille lointaine : phénomènes de groupe, désœuvrement, démoralisation, facilité de l’approvisionnement, etc. Un certain nombre de toxicomanes graves se sont donc révélés, dans une population beaucoup plus large de « consommateurs » occasionnels. Le cas de l’Iran est intéressant parce qu’il illustre bien la différence entre le « vrai toxicomane », au sens de notre définition, et le halo plus ou moins grand des « consommateurs » que des mesures sociales peuvent réduire : on estimait, avant 1960, à 1,5 million le nombre des opiomanes, le produit était alors en vente libre. Depuis que des mesures sévères ont été prises, on estime à 300 000 (sur une population augmentée) le noyau des irréductibles, chiffre qui s’est maintenu jusqu’à la révolution intégriste. En Europe, l’invasion des toxicomanies s’est produite d’abord à partir des troupes américaines vers 1965. En France la multiplication des cas fut rapide entre 1966 et 1968, pour éclater très fortement de 1969 à 1971. Les études montrent que le nombre des toxicomanes comme celui des « utilisateurs » augmente rapidement en France, en Angleterre, dans les Pays-Bas, en Scandinavie, en Italie, en Allemagne, etc. L’extension des toxicomanies aux très jeunes (14 à 20ans) est un fait observé dans tous les pays occidentaux, qui signale, entre autres données, le désarroi de l’adolescent et son besoin de recourir à des « solutions » de groupes, hors du monde des adultes. Nous y reviendrons plus loin. L’usage rapide des drogues « dures », la polytoxicomanie, l’invasion de l’héroïne au Pakistan en 1976, ont entraîné des phénomènes dérivés : agressions, crimes, prostitution, car un mois d’héroïne exige entre 15 000 et 30 000 F en 1984 (M. Reynaud et coll., 1984).

Devant de tels faits, il est évident que le problème de la toxicomanie appartient actuellement au domaine des symptômes de crise socio-culturelle, et qu’à ce titre, il échappe à la compétence et à l’action du psychiatre, mais ce dernier ne peut pas ignorer sur quel arrière-fond se découpent les demandes de soins individuels qui lui sont adressées.

B. — LES PRINCIPALES TOXICOMANIES

La meilleure classification, d’après un expert comme Cl. Olievenstein (1970) demeure celle de Lewin (1928). C’est celle qui nous guidera. Mais il faut insister sur le fait que la liste des substances utilisables pour créer et entretenir une toxicomanie est presque sans limite et qu’elle est toujours ouverte. Voici la classification de Lewin, complétée par la liste des principaux dérivés modernes des mêmes catégories.

Euphorica. Types : opium et cocaïne.

Opium,

Autrefois surtout consommé par la bouche (pipes, pilules, dross (résidudes pipes), laudanum, élixir parégorique), l’opium est surtout maintenant utilisé en injections : morphine, son principal alcaloïde, et plus encore sous les formes dérivées de la morphine : héroïne, codéine et ses propres dérivés.

ses dérivés,

Les chimistes ont préparé de nombreux dérivés synthétiques originaux dans le but de remplacer l’opium par des produits d’égale valeur analgésique qui seraient dépourvus de son attrait toxicomaniaque. Toutes ces tentatives — qui ont commencé avec l’héroïne —, ont abouti à des échecs, en ce sens qu’elles ont enrichi l’arsenal des toxicomanes l’une après l’autre. On ne peut les citer toutes :

ses succédanés.

— le groupe de la Péthidine (Dolosal*, Dolantin*, Demerol*) comporte au moins douze titres),

— le groupe de la Méthadone en comprend autant. Nous devons parler plus loin de ce groupe à propos de l’usage qui en est actuellement proposé pour le traitement des grands toxicomanes à l’héroïne),

— la Dexîromoramine (Palfium*) est le dernier en date de ces produits; considéré à sa naissance comme l’analgésique parfait, il s’est rapidement montré, comme tous ses prédécesseurs, un objet de choix pour les toxicomanes (par la bouche ou en injections).

Au total c’est plus d’une centaine de succédanés synthétiques de la morphine qui ont été préparés. Certains d’une puissance telle qu’ils n’ont pas été mis en circulation, telle l’étorphine, cent mille fois plus active à poids égal que la morphine.

Description type : l’héroïnomane. — Sous-cutanée, intra-musculaire, le plus souvent intraveineuse, l’injection varie de un centigramme (ou moins, les doses sont incertaines sur le marché clandestin) à un gramme chez le sujet entraîné et bien approvisionné. Le sujet recherche l’action brutale, le « flash », et cette recherche incertaine est responsable des morts subites. Voici le « flash » décrit par un patient de Cl. Olievenstein : « Je sens l’orgasme dans mon ventre « comme une brûlure insupportablement jouissive. L’héroïne s’est emparée « de mon corps, de mon âme, plus de faim à assouvir, plus de sommeil à rattra- « per, une joie intense, une entière satisfaction des désirs ont reçu mes sens. « Le bonheur en cet instant a pris une forme nouvelle, etc. ». Un tel exemple montre bien la nature de la toxicomanie et comment elle est une perversion, c’est-à-dire une régression à une forme primitive du plaisir, absolu comme celui du nourrison repu, remplaçant et excluant tout autre. La seule limite d’une telle satisfaction est son épuisement après quelques heures, qui impose sa répétition. D‘où « l’escalade », les trafics, et les complications que l’on devine.

Le « flash » de l’héroïnomane.

Tous les adeptes des opiacés ne pratiquent pas cette forme extrême. Le morphinomane classique utilise des doses moindres, des produits moins puissants, des voies d’introduction moins massives. L’accoutumance l’oblige aussi à augmenter les doses, mais il conserve assez de vigilance pour les diminuer périodiquement par des désintoxications. Sa conduite ressemble à celle du pervers organisé, ou à celle du pervers névrotique qui vit son esclavage avec culpabilité. Dans ce dernier cas la psychothérapie peut être indiquée.

Cocaïne. — Les indigènes des Andes mâchent les feuilles du cocaïer (Coque- ros). L’alcaloïde de la cola ou cocaïne a été la grande intoxication mondaine et « esthétique » de 1920-1925. Elle est utilisée en prises nasales, de 5 à 30cg par prise, jusqu’à 1 à 6g par jour. Cette méthode engendre des accidents locaux, coryza, rhinite atrophique, perforation de la cloison nasale.

Cocaïne