En général, on recourt moins à l’étranger que chez nous à ce diagnostic ; en Allemagne, notamment, la notion de confusion (Verwirrtheit) a connu moins de succès et on lui préfère, le plus souvent, celle de « réactions exogènes » de Bonhœffer (1907).

Le comportement général psycho-moteur, gestuel et verbal exprime cette confusion. Tantôt les mouvements sont lents, maladroits, hésitants, incertains, la parole est chuchotée, mal articulée ; par périodes, il peut exister un mutisme total (mutisme stuporeux), le malade est sans initiative et il lui faut une assistance pour les actes élémentaires : manger, se lever, faire sa toilette, etc. — Tantôt il est bruyant, en proie à une agitation désordonnée et stérile ; ses impulsions, ses déambulations, ses tendances à la violence ou à la fuite exigent une surveillance étroite.

Malgré cette torpeur ou cette agitation stérile le malade semble faire, au moins par moments, un effort pour se rendre compte de ce qui se passe autour de lui. Il exprime sa perplexité par des questions comme celles-ci : « qu’est-ce qu’il y a ? je ne sais pas, expliquez-moi… »

2° La confusion. — Le symptôme essentiel consiste dans l’incapacité d’opérer une synthèse et une différenciation suffisantes des contenus psychiques qui se confondent et s’agglutinent. D’où le manque de lucidité et de clarté du champ de la conscience. L’activité perceptive est déficitaire : le malade identifie mal le monde extérieur, il ne reconnaît pas ses parents, ceux qui le soignent ; les objets qui l’entourent lui paraissent étranges, etc. Parfois c’est la perception du corps propre qui est atteinte et le patient éprouve un sentiment de dépersonnalisation, des troubles cénesthopathiques, etc.

La désorientation temporo-spatiale est un des symptômes les plus caractéristiques de l’état confusionnel. Elle est toujours évidente. Le malade commet des erreurs de date, ignore la saison, la durée de sa maladie. Il se localise mal dans l’espace, il se croit chez lui alors qu’il est à l’hôpital, il s’égare ou ne reconnaît plus les lieux ou l’entourage.

Les troubles de la mémoire sont également au centre du tableau clinique. Les perceptions étant floues, elles s’évanouissent aussitôt sans fixation suffisante dans la mémoire. Le malade ne peut dire s’il a pris ou non son repas, s’il a reçu ou non une visite le matin même. L’évocation des souvenirs est également laborieuse et si le malade peut comprendre une question simple, il répond le plus souvent : « je ne sais pas, je ne me rappelle pas ». A ces troubles de la mémoire se rattachent les fausses reconnaissances qui représentent effectivement une sorte de test clinique de la confusion : le malade prend une personne pour une autre, mélange les situations et les identités.

Ces troubles mnésiques persistent dans la période post-confusionnelle. L’insuffisance de fixation apparaît notamment dans le fait que le malade a pratiquement oublié tous les événements qui se sont déroulés au cours de sa maladie, c’est l’amnésie lacunaire de la confusion mentale. Parfois, au contraire, un système de souvenirs oniriques survit, quelque temps, plus ou moins vivace, donnant lieu à un délire d’évocation post-onirique.

Ces divers symptômes : troubles de la synthèse psychique et de la conscience, troubles de la perception, désorientation, amnésies et fausses reconnaissances, perplexité, sont les symptômes majeurs de la confusion mentale. Nous allons voir maintenant le mode de pensée spécial qui accompagne généralement cet « état confusionnel ».

3° Le délire onirique. — De même que l’obnubilation de la confusion peut être rapprochée du sommeil dans ses divers degrés de profondeur, le délire de la confusion rappelle le rêve : c’est le délire confuso-onirique ou simplement l’onirisme. Il constitue l’expérience délirante et hallucinatoire typique des états confusionnels.

Cliniquement l’onirisme s’observe comme symptôme dans le comportement du malade terrifié ou fasciné par ses visions. On le voit lui-même voir et attentif à voir le déroulement de scènes imaginaires (défilé de marionnettes ou d’ombres chinoises, processions d’insectes, sarabande de sorcières, féerie céleste, apparitions ou scénario érotiques, etc.). Mais ravi ou effrayé par cette expérience, le malade n’en livre pas toujours le film thématique ; le plus souvent cependant il parle et commente ce qu’il voit ; mais c’est parfois, seulement ensuite qu’il en fait un récit. Il est rare que l’expérience onirique soit continuelle, elle se présente plutôt par vagues et souvent aux approches de la nuit et du sommeil (remplacé fréquemment par des phases hypnagogiques anxieuses ou obsédantes).

4° Examen physique. — L’examen clinique révèle presque toujours dans la confusion mentale des signes de souffrance organique.

Les troubles de l’état général sont fréquents : adynamie, dénutrition, déshydratation, oligurie, fièvre, état saburral des voies digestives, anorexie, constipation. On doit toujours penser à rechercher une infection ou un processus organique devant un état confusionnel ou confuso-onirique. Les psychoses puerpérales en sont l’illustration.

Mais on peut observer des troubles neurologiques plus précis (troubles de la réflectivité, du tonus), grâce à un examen systématique et soigneux qui permettra souvent d’établir, avec l’aide des recherches paracliniques, l’atteinte cérébrale ou les altérations neuro-végétatives en cause. On pensera toujours à rechercher les perturbations biologiques les plus fréquentes : la déshydratation (hypertonie plasmatique, l’hyperprotidémie, l’hyperazotémie), l’acidocétose, les troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, rétention sodée).

La guérison sans séquelle est l’évolution habituelle. On constate alors une amélioration concordante de l’état physique et de l’état mental (retour du calme, du sommeil et de l’appétit, disparition de l’instabilité thermique, vitesse de sédimentation et formule leucocytaire normales). L’amélioration est d’ordinaire progressive, mais l’asthénie psychique peut persister plus ou moins long-temps après le retour de la lucidité. Parfois la terminaison est brusque et le malade semble sortir en quelques heures de sa crise confuso-onirique comme d’un sommeil peuplé de cauchemars.

Parfois cependant après la disparition des troubles confusionnels et du grand délire confuso-onirique le malade peut rester longtemps encore sous l’influence de son expérience onirique et plus ou moins convaincu de la réalité de certaines scènes vécues au cours de sa confusion. Ces convictions ont été appelées par Régis les idées fixes post-oniriques. Elles disparaissent généralement au bout de quelques jours. Pourtant dans certaines conditions, elles ne guérissent pas et insensiblement peut s’installer un véritable syndrome délirant chronique (A. Delmas, P. Neveu, etc.) à base d’idées permanentes post-oniriques, sorte de délire d’évocation de l’expérience confuso-onirique.

Dans certains cas, on observe chez le malade guéri des rechutes provoquées par des facteurs étiologiques différents (état infectieux, émotions, accouchements, insolations, etc.). A propos de ces formes on a parlé de confusions cycliques « récidivantes » ou « intermittentes » et on a discuté leur appartenance aux groupes de psychoses périodiques maniaco-dépressives vis-à-vis desquelles elles posent en effet parfois des difficultés de diagnostic.

Régis avait aussi beaucoup insisté — peut-être un peu trop — sur l’évolution fâcheuse caractérisée par une confusion mentale chronique. On prévoit selon lui ce passage à la chronicité quand se produit une amélioration de l’état physique (reprise de l’état général, restauration des règles) sans amélioration mentale concomitante. Le malade s’installe insensiblement dans un état de confusion mentale chronique simple avec torpeur, hébétude, indifférence, troubles de l’activité synthétique. Régis voyait dans certaines de ces formes un type de démence précoce post-toxi-infectieuse qu’il opposait aux formes de démence précoce dégénérative.

L’évolution vers la mort est exceptionnelle dans les formes moyennes que nous décrivons ici. Elle ne se produit que lorsque la confusion et l’agitation deviennent intenses (Délire aigu) ou lorsque le syndrome confusionnel est symptomatique d’une affection générale grave.

On désigne ainsi un syndrome confusionnel où prédominent Vamnésie de fixation, les fausses reconnaissances et la fabulation et auquel s’associe une polynévrite. Il s’agit d’un état mental si particulier qu’il est souvent considéré à l’étranger comme suffisant pour caractériser le syndrome même à l’exclusion de la polynévrite. Korsakov a décrit cette psychopolynévrite entre les années 1880 et 1890 sous le nom de « Cérébropathie psychique toxémique ».

1° Description clinique. — La phase de début ressemble à celle de tout état confusionnel : céphalées, insomnies, troubles de l’humeur. Il s’y adjoint des troubles de la marche, des algies et des paresthésies dans les membres inférieurs.

Dans la période d’état, le syndrome psychique est constitué par un état confusionnel généralement discret. La première manifestation du fléchissement de la synthèse psychique est un déficit de l’attention. Le malade est distrait, il suit difficilement l’interrogatoire, il oblige le médecin à répéter ses questions. Quelquefois cet état de dispersion mentale est à peine perceptible et ne devient évident que par la fatigue d’un interrogatoire un peu prolongé. Le malade prend alors conscience de ses troubles et donne des signes d’impatience ou de mauvaise humeur. L’activité perceptive paraît à peine troublée cliniquement. Le trouble de la perception se situe, en effet, au niveau où celle-ci s’intègre à la conscience du temps, c’est-à-dire où l’expérience actuelle s’incorpore dans le temps vécu pour devenir ultérieurement un souvenir.