Chapitre 15 Vésicules

N. Girszyn

DIAGNOSTIC

ÉTIOLOGIE

Herpès

Varicelle

Zona

Impétigo

Dermatophyties

Eczéma

AUTRES CAUSES

Prurigo strophulus

Miliaires

Dermatite herpétiforme

DIAGNOSTIC

La vésicule est une petite élevure circonscrite, inférieure à 3 mm, remplie de sérosité (blanchâtre ou légèrement jaunâtre mais jamais trouble).

Le contenu s’écoule au percement de la vésiculepar une aiguille

Le diagnostic peut être plus difficile en présence d’érosions post-vésiculeuses (en particulier, sur les muqueuses) de lésions à contenu purulent (infection secondaire) ou à bords croûteux.

Les pustules se distinguent des vésicules par leur contenu purulent (sérosité louche) et des bulles par leur taille inférieure à 3 mm.

Les vésicules correspondent le plus souvent à des dermatoses infectieuses : virales (herpès, zona-varicelle), mycologiques (dermatophyties) et bactériennes (impétigo), mais également à l’eczéma, à la dermatite herpétiforme et à des troubles de la sudation (miliaires).

ÉTIOLOGIE

Herpès

Diagnostic

La primo-infection herpétique peut prendre différentes formes cliniques :

– gingivostomatite fébrile, érosive, vésiculeuse avec dysphagie ;

– vulvovaginite vésiculaire douloureuse avec dysurie ;

– atteinte vésiculeuse de la verge.

L’atteinte de la sphère orale est le plus souvent liée à Herpes simplex virus de type 1 (HSV1) et celle des muqueuses génitales à HSV2.

Il faut penser également à l’herpès en cas d’éruption généralisée vésiculeuse chez le nouveau- né et chez l’atopique (syndrome de Kaposi- Juliusberg).

Le diagnostic est clinique. Le cytodiagnostic et la PCR du groupe herpès sont réservés aux cas douteux ou compliqués à l’hôpital.

Les récurrences herpétiques sont le plus souvent de diagnostic évident : éruption vésiculeuse, vésiculeuse sur base érythémateuse et en bouquet. Elles surviennent souvent dans des circonstances particulières (fièvre, infections virales, bactériennes, choc affectif, ou exposition aux UV). Elles peuvent atteindre le pourtour de la narine, les doigts, les organes génitaux externes. La localisation herpétique oculaire nécessite un avis spécialisé (kératite herpétique). Des prodromes peuvent se voir à type de picotement, de prurit ou de sensation de cuisson.

Les vésicules laissent spontanément la place à une croûte qui disparaît en huit jours. Chez l’immunodéprimé, les récurrences sont souvent torpides, plus ou moins chroniques, avec érosions de grande taille, souvent nécrotiques.

Les atteintes viscérales lors des récurrences herpétiques sont rares (oesophagite chez l’immunodéprimé, hépatite chez la femme enceinte et l’immunodéprimé, pneumopathie, et souvent encéphalite). En cas de suspicion clinique, le patient doit être hospitalisé.

Rappelons la possibilité d’apparition d’un érythème polymorphe formé par les récurrences herpétiques (lésions en cocarde ou en cible sur les faces d’extension des membres et des mains, érosions muqueuses, conjonctivales). Le malade doit être confié au spécialiste.

Traitement

Primo-infection

Le traitement des primo-infections a été détaillé dans le chapitre Ulcérations des muqueuses orales et génitales.

Récurrences herpétiques et génitales

Les récurrences herpétiques de l’immunocompétent (herpès orofacial) ne nécessitent qu’un traitement symptomatique. Dans les cas de plus de six récurrences par an et d’érythème polymorphe lié à l’herpès, un traitement préventif par valaciclovir (Zélitrex® 500 mg/j pendant six mois) est indiqué.

En cas de déclenchement par les UV (ultraviolets), une photoprotection est nécessaire en cas d’exposition solaire inhabituelle.

En cas de récurrence herpétique orofaciale chez un proche d’un petit enfant atopique, les contacts rapprochés (les bisous) doivent être temporairement arrêtés.

En cas de récurrence génitale, le traitement est le même que celui des récurrences orofaciales.

Chez la femme enceinte

Chez la femme enceinte, il n’y a pas lieu de proposer de façon systématique un traitement préventif par aciclovir. S’il existe des lésions génitales au moment de l’entrée en salle de travail, une césarienne est pratiquée.

En cas de primo-infection, le traitement curatif obéit aux mêmes règles qu’en dehors de la grossesse (cf. supra, chapitre Ulcérations des muqueuses buccales et génitales).

Si les récurrences sont survenues plus de 7 jours avant l’accouchement, on peut proposer un accouchement par voie basse. Sinon, c’est une indication de la césarienne.

Varicelle

Elle correspond à la primo-infection par le varicelle- zona virus (VZV). Elle se voit plutôt chez l’enfant. Chez l’adulte, elle s’observe plus fréquemment chez les personnes n’ayant pas été en contact avec la varicelle dans l’enfance (Srilankais, par exemple). Chez l’immunodéprimé, le risque est celui de formes nécrotiques.

Diagnostic

Examen clinique

L’éruption débute souvent sur le cuir chevelu ou sur les oreilles, la nuque puis descend en gagnant le reste du tégument (tronc) en épargnant paumes et plantes. Il s’agit initialement de macules posées sur une base érythémateuse, apparaissant initialement comme claires (gouttes de rosée) puis se troublant secondairement.

Il existe plusieurs poussées avec des éléments d’âge différents. La fièvre est modérée et inconstante. Le risque est celui de complications viscérales (neurologiques) en particulier chez l’immunodéprimé (formes ulcéronécrotiques ou diffuses), de lésions nécrotiques particulièrement en cas de prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) chez l’enfant et chez le sujet jeune tabagique (pneumopathie varicelleuse potentiellement gravissime).

En cas de prise d’aspirine chez l’enfant, rappelons le risque de syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique).

La surinfection se traduit par l’apparition de placards croûteux mélicériques.

Chez la femme enceinte, le risque est la transmission à l’enfant :

– pneumopathie varicelleuse en cas de varicelle survenant avant la 20e semaine d’aménorrhée ;

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