15. Tumeurs du sein
Définition
Tumeur ne signifie pas cancer : une tumeur est par définition bénigne alors qu’un cancer est par définition malin.
Les nodules du sein sont très fréquents à tout âge mais ils sont heureusement bénins dans la majorité des cas. Toutefois, on ne peut consi- dérer un nodule comme bénin qu’après avoir formellement éliminé un cancer du sein.
Épidémiologie
• Premier cancer chez la femme.
• Première cause de mortalité entre 35 et 55 ans.
• 4 % de la mortalité féminine.
• 18 % de la mortalité par cancer.
• 34 000 nouveaux cas par an en France.
• Incidence 70/100 000.
• Risque : 1 femme sur 9.
Il est indispensable car le pronostic de la patiente est directement lié au stade du cancer lors de sa découverte, en sachant que le temps de doublement d’un cancer du sein est de trois mois!
Il se fait à différents niveaux :
• l’autopalpation mammaire par la patiente elle-même une fois par mois;
• la consultation où le gynécologue doit examiner à chaque fois les seins de la patiente et les aires ganglionnaires axillaires;
• la mammographie bilatérale tous les deux ans de 50 à 74 ans.
Elle consiste en une série de radiographies faites du sein que l’on aplatit entre un verre et la plaque radiologique. Cela permet de visualiser la configuration interne du sein et de rechercher des zones plus denses ou des calcifications évocatrices de cancer du sein. C’est un examen indolore.
Facteurs de risque
• Cancer du sein chez la mère ou la sœur : RR 2-3.
• Cancer du sein chez la mère et la sœur : RR 15 (mutation BRCA1 ou BRCA2).
• Antécédents cancer sein, ovaire, endomètre, colon, rectum.
• Puberté précoce.
• Ménopause tardive (>55 ans).
• Nulliparité ou pauciparité.
• Première grossesse tardive (>35 ans).
• Obésité.
• Niveau de vie élevé.
• Radiothérapie.
Diagnostic
Signes fonctionnels
En général asymptomatique, la patiente vient consulter pour la découverte d’un nodule dans le sein.
Examen clinique
Systématique à chaque consultation : bilatéral et comparatif. Chercher :
• nodules : consistance, mobilité, taille, limites;
• adénopathies axillaires et sus claviculaires;
• ride, plissement, rougeur, dépression de la peau;
• modification de la circulation sous cutanée;
• mamelon : rétraction, écoulement, aspect framboisé eczématiforme.
Examens complémentaires en cas d’anomalies
• Mammographie bilatérale.
• Échographie.
• Cytoponction.
Remarque : on ne fait pas de mammographie chez la femme de moins de 25 ans, enceinte ou allaitant car le sein est trop dense. On fait alors une échographie mammaire.
Tumeurs bénignes
• Fibro-adénome (s) :
– la plus fréquente des tumeurs bénignes;
– jeune fille et la femme de moins de 40 ans;
– tumeur bien limitée et ferme, mobile pouvant varier au cours du cycle;
– souvent multiples et bilatéraux;
– mammographie : opacités homogènes;
– échographie : masse solide, homogène, bien limitée dont le grand axe est parallèle à la peau;
– cytoponction : confirme l’absence de malignité;
– traitement : soit surveillance seule si la femme a moins de 35 ans, soit traitement médical par progestatif, soit chirurgie.
• Maladie fibrokystique du sein :
– 7 à 8 fois plus fréquente que le cancer du sein mais doit être un diagnostic d’élimination;
– après 35 ans et disparaît à la ménopause;
– soit nodules fermes arrondis, soit placard dense grumeleux aux limites floues;
– mammographie : nodules avec de grandes calcifications ou des zones denses inhomogènes parsemées de nodules denses arrondis;
– échographie : formations kystiques;
– cytoponction : ramène du liquide et confirme l’absence de malignité;
– surveillance, car chirurgie vite mutilante à cause des récidives;
– pas d’évolution vers le cancer mais les deux peuvent coexister.
• Tumeurs phyllodes :
– du parfaitement bénin aux sarcomes phyllodes;
– puberté ou périménopause;
– volumineuses tumeurs à croissance rapide;
– chirurgie.
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