35. Travail et accouchement normal
Définition et physiologie
Travail
Le travail correspond à la dilatation du col pour permettre le passage du fœtus. Le col va passer d’un état long, tonique, postérieur et fermé à un col effacé à dilatation complète.
Le travail se divise en deux parties : la dilatation du col et en parallèle la descente du mobile fœtale dans l’excavation pelvienne.
Les modifications cervicales et la descente du mobile fœtal vont se faire sous l’influence de contractions utérines efficaces. Les contractions efficaces sont douloureuses, totales, rythmées et régulières.
Le col va se ramollir, se raccourcir et se mettre dans l’axe du vagin, on dit qu’il est centré. Ensuite, il va se dilater jusqu’à la dilatation complète qui correspond environ à 10 cm. La durée de la dilatation est très variable d’une femme à l’autre et diminue en fonction de la parité. Une primipare peut mettre une dizaine d’heures à se dilater, alors qu’une grande multipare peut se dilater complètement en deux heures.
Présentation
La présentation correspond à la structure fœtale se présentant en premier dans l’excavation pelvienne :
• dans les présentations céphaliques, c’est le sommet du crâne fœtal;
• dans les présentations du siège, ce sont les fesses dans les sièges décomplétés ou les pieds dans les sièges complets ou alors un seul pied dans les sièges semi-décomplétés;
• dans les présentations de la face, c’est la face fœtale. L’accouchement par voie basse est possible sous certaines conditions;
• les autres présentations sont dites dystociques : présentation du front, du bregma, fœtus transverse, procidence d’un bras. Ils imposent la césarienne.
La présentation va donc descendre dans l’excavation pelvienne, c’est-à-dire le vagin entouré du bassin osseux maternel.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Contractions utérines douloureuses totales, régulières et rythmées. Elles sont en général si fortes qu’elles bloquent la respiration de la mère.
La confirmation du travail se fait au toucher vaginal par l’évaluation des modifications cervicales. Si le col se modifie, la patiente est en travail; sinon, c’est un faux travail. Le «vrai» travail survient en général rapidement.
Surveillance du travail
Elle est horaire et sera rapportée sur un partogramme qui permet de noter heure par heure : la dilatation cervicale, la hauteur de la présentation, le type de présentation, les contractions utérines, le rythme cardiaque fœtal, la couleur du liquide amniotique, la température maternelle, la tension artérielle maternelle et les différents traitements administrés.
Dilatation cervicale
La dilatation cervicale doit toujours évoluer. Un col qui ne se dilate plus pendant aux moins deux heures alors que l’activité utérine est satisfaisante est un motif de césarienne. La première phase de la dilatation est lente jusqu’à 5–6 cm puis ensuite elle accélère.
Hauteur de la présentation
La hauteur de la présentation se définit par le franchissement du plus grand diamètre de la tête fœtale dans les différents détroits osseux du bassin maternel :
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