Très fréquents chez les enfants d’âge préscolaire, les molluscums contagiosum sont dus à des pox-virus. Ce sont de petites élevures hémisphériques et ombiliquées, de couleur peu différente de la peau normale, et dont la taille va de la limite de la visibilité jusqu’à 2-3mm de diamètre, parfois plus (figure 13-4). On peut les enlever à la curette, (prudemment afin de ne pas créer de cicatrice) ou en appliquant un peu d’azote liquide. Comme pour toutes les manœuvres un peu douloureuses, souvent très mal vécues par les enfants, l’application préalable de crème anesthésique lidocaïne-prilocaïne (Anesderm 5 % Gé, EMLA 5 %) est indiquée.

On évite actuellement l’ancien terme de « verrues séborrhéiques », qui pouvait faire croire à tort à des verrues virales. Très banales à partir de l’âge de 50 ans, les kératoses séborrhéiques siègent essentiellement sur le haut du tronc, le visage et le cuir chevelu. Ce sont des excroissances épidermiques de 5 à 20mm de diamètre, voire plus. Plates et jaunâtres au début, elles s’épaississent et deviennent progressivement plus foncées, de brun à noir (figure 13-5). Chaque lésion est nettement délimitée, comme « posée sur la peau » ; la surface en est irrégulière, avec un enduit séborrhéique peu squameux, plus ou moins épais et papillomateux. Les kératoses séborrhéiques peuvent facilement être traitées sans cicatrice, par une application d’azote liquide. On peut aussi les enlever à la curette, ou par électrocoagulation superficielle.

Le problème essentiel posé par les kératoses séborrhéiques est leur possible ressemblance avec des nævus pigmentaires ou des mélanomes. La diversité des aspects cliniques réalisés par ces tumeurs est telle que la certitude diagnostique clinique dans 100 % des cas n’existe pas, même si les spécialistes les plus expérimentés ont un taux d’erreurs faible. L’usage du dermatoscope trouve là une de ses meilleures indications, car l’aspect des lésions mélanocytaires est très différent de celui des kératoses séborrhéiques. Si le doute persiste, il convient d’enlever la lésion comme on le ferait de toute lésion suspecte de mélanome, c’est-à-dire en totalité, et l’anatomopathologiste indiquera le bon diagnostic.

La survenue rapide de nombreuses kératoses séborrhéiques, événement exceptionnel appelé signe de Leser-Trelat, peut être indicatrice d’un cancer profond.

Les minuscules grains de milium de la région des paupières sont des kystes superficiels que l’on retire facilement à l’aide d’une aiguille ou d’un vaccinostyle. Les kystes épidermiques du cuir chevelu (loupes) ou du visage ou du tronc sont des nodules arrondis soulevant une peau normale (figure 13-6). La palpation indique la mobilité, la bonne limitation et le contenu liquidien. Lorsqu’ils sont surmontés d’un comédon (au niveau du thorax), il s’agit de kystes sébacés.

Ces kystes sont parfois sujets à des poussées inflammatoires, inconstamment infectieuses. S’ils sont gênants, on les enlèvera chirurgicalement, en totalité, à distance d’une poussée.

Le terme d’hamartome est la dénomination actuellement recommandée pour les lésions malformatives non pigmentaires. L’ancien terme de nævus prêtait à confusion avec les nævus mélanocytaires.

Les hamartomes épidermiques sont des lésions congénitales, linéaires selon les lignes de Blaschko (correspondant aux migrations embryonnaires), planes puis verruqueuses ou papillomateuses (figure 13-7).

Les formes étendues doivent faire rechercher des malformations associées (syndrome de Solomon, qui est rare). Les hamartomes sébacés du cuir chevelu, zones d’alopécie jaune et papuleuse, doivent être enlevés au début de l’âge adulte car ils peuvent se transformer en carcinomes basocellulaires.

Pour des raisons esthétiques, on retirera, autant que possible, les lésions disgracieuses (hamartomes du visage).

Ce sont des tumeurs nodulaires à centre kératosique, cratériforme, survenant chez les sujets âgés (figure 13-8). Ils régressent spontanément en quelques mois mais sont en général retirés avant, du fait de la difficulté à les distinguer cliniquement (et parfois même histologiquement) des carcinomes épidermoïdes.

Les histiocytofibromes sont fréquents, surtout au niveau des membres inférieurs. Il s’agit de petites formations dures, bien limitées, d’environ 5mm de diamètre, formant comme une « pastille » sous un épiderme en général hyperpigmenté et un peu épaissi. Il n’est pas utile de les enlever.

Ce sont des bourgeons charnus, développés sur une petite plaie, et souvent épidermisés secondairement (figure 13-9). Leur forte tendance à saigner est évocatrice. Ils sont facilement enlevés, et on en fait l’analyse histologique, afin de ne pas méconnaître une tumeur maligne à l’aspect trompeur de botriomycome (mélanome acral notamment).

Ce sont des tuméfactions sous-cutanées molles, parfois polylobées, mobiles, de taille variable. Ils se distinguent facilement des kystes épidermiques par l’absence d’orifice folliculaire sus-jacent, par leur consistance et leur mobilité par rapport à la peau sus-jacente. On les enlève, par exérèse classique ou par liposuccion, pour des raisons esthétiques, surtout s’ils prennent un volume important (lipomatoses diffuses, souvent familiales) (figure 13-10). Ils sont parfois douloureux, notamment en cas de composante vasculaire (angiolipomes des membres).

Leur aspect clinique est variable : les plus fréquents réalisent des petites tumeurs sessiles de couleur de la peau normale. Ils s’observent soit isolément, soit dans le cadre de la neurofibromatose de type I (maladie de Recklinghausen) où ils sont associés aux autres signes, dont les taches café-au-lait, les éphélides axillaires et des signes neurologiques, oculaires (nodules de Lisch), osseux (dysplasie du sphénoïde, tibia arqué congénital, petite taille) (figure 13-11).

Le volume et le but de ce guide pratique rendraient déraisonnable un exposé exhaustif de toutes les variétés de tumeurs cutanées. Mais il convient de rappeler que toutes les tumeurs, même bénignes, doivent recevoir un diagnostic correct. En effet, si nombre d’entre elles n’ont pas de signification pathologique, il arrive qu’une tumeur cutanée permette de diagnostiquer une maladie systémique (comme la neurofibromatose de type I) ou soit le marqueur d’un risque de cancer, notamment digestif, parfois familial : tumeurs sébacées et carcinomes coliques pour le syndrome de Torre-Muir (figure 13-12), kystes cutanés et polypes digestifs pour le syndrome de Gardner, lentigines péri-orificielles, polypes digestifs et autres tumeurs pour le syndrome de Peutz-Jeghers, par exemple.

Lorsqu’on est amené à enlever un nævus, il faut l’enlever en totalité et envoyer au dermatopathologiste toute la pièce d’exérèse.

Les nævus sont constitués de thèques (amas) de cellules mélanocytaires, situées dans le derme, ou à la jonction dermo-épidermique, ou dans ces deux localisations.