On y repère les trois vaisseaux artériels supra-aortiques (figure 2; niveau T3) disposés en arc de cercle en avant et à gauche de la trachée (T), avec de droite à gauche et d’avant en arrière, le tronc artériel brachiocéphalique (TABC), l’artère carotide primitive gauche (ACPG) et l’artère sous-clavière gauche (ASCG). Le plan veineux est en avant, formé des deux troncs veineux brachiocéphaliques, droit (TVBCD) et gauche (TVBCG). En règle, seul le TVBCG est injecté, car on injecte par principe au niveau du bras gauche pour bien voir cette structure. Si l’on souhaite explorer plus spécifiquement le système cave, il faudra injecter aux deux bras, ou explorer cette zone à un temps tardif de l’injection. La trachée est située très légèrement à droite et juste derrière ; l’œsophage est légèrement à gauche. On discerne maintenant souvent le conduit thoracique, en avant du rachis, légèrement à gauche, en arrière de l’œsophage. Restent non visibles : 1) les nerfs vagues, le droit situé en dehors du TABC, alors que le gauche est en dehors de la carotide primitive gauche ; 2) les nerfs phréniques droit et gauche qui sont un peu plus en dehors.

C’est la coupe précédant la première décrite (figure 2; niveau T2). Le TABC s’est divisé en artère sous-clavière droite (ASCD) en dehors et à droite, et artère carotide primitive droite (ACPD) en dedans. Le plan artériel de droite à gauche se poursuit par l’artère carotide primitive gauche (ACPG) puis par l’artère sous-clavière gauche (ASCG). Le plan veineux en avant et en dehors correspond à la formation des deux TVBC, formés de chaque côté par la confluence des veines jugulaires internes et des veines sous-clavières. Un peu plus haut (figure 2; niveau T1–T2), on visualise, en avant de la trachée, l’isthme thyroïdien avec de chaque côté les lobes thyroïdiens, droit et gauche, flanqués de part et d’autre des veines jugulaires internes en avant et des artères carotides primitives en arrière. La trachée est médiane droite, l’œsophage étant en arrière d’elle et en avant du rachis, médian gauche. Le conduit thoracique en avant du rachis et à gauche de l’œsophage n’est souvent pas visible. Les nerfs vagues (X) droit et gauche, toujours non visibles, sont en dehors des carotides primitives droite et gauche. Le X droit va donner le nerf récurrent laryngé droit qui décrit une crosse sous l’artère sous-clavière, pour rejoindre le larynx ; il n’a donc pas de trajet intrathoracique. Les nerfs phréniques droit et gauche sont un peu plus en dehors, entre veines sous-clavières en avant et artères sous-clavières en arrière.

La veine cave supérieure (VCS) est à droite et en avant de la trachée, formée par les deux troncs veineux brachiocéphaliques (figure 3). En arrière de la VCS, et en latérotrachéal droit, on trouve la crosse de la veine grande azygos (VGA). À gauche et très légèrement plus haut, donc visible avant sur une acquisition craniocaudale (repère de T4), la crosse (maintenant arc) aortique, passe en avant puis à gauche de la trachée. L’aorte ascendante est en avant de la trachée, à gauche de la VCS, l’origine de l’aorte descendante étant en avant et à gauche du rachis. La trachée, médiane droite, est entre les deux arcs ; l’œsophage, en arrière de la trachée et en avant du rachis, est médian gauche. Le canal thoracique à présent situé à gauche et en arrière de l’œsophage est maintenant visible dans un médiastin suffisamment graisseux. Les nerfs sont toujours non visibles : le nerf vague droit est en dehors et en arrière de la trachée, le gauche est toujours en dehors de la crosse de l’aorte, en avant puis en arrière du nerf phrénique gauche qu’il croise. Il donne à ce niveau le nerf laryngé récurrent gauche qui rejoint la face postérieure de la trachée en passant sous la crosse de l’aorte, dans la fenêtre aorticopulmonaire. Il décrit ensuite un trajet ascendant le long de la face postérieure gauche de la trachée. Le nerf phrénique droit est en dehors de la VCS. Notons que l’on distingue maintenant parfaitement bien, de part et d’autre du sternum, à 2 cm de celui-ci, en arrière des cartilages costaux et recouvert en arrière par la fine lame du muscle triangulaire du sternum, les vaisseaux thoraciques internes (ex-mammaires internes), l’artère en dehors, la veine en dedans (une veine de part et d’autre est possible mais rare). Ces vaisseaux sont plus difficilement identifiables sur les coupes sus-jacentes, dans leur trajet médiastinal, mais ils sont parfaitement étudiables en dynamique sur console, avec un MIP fin.

En avant du médiastin, on visualise toujours la VCS à droite et, à sa gauche, l’aorte thoracique ascendante qui est médiane droite (figure 4). À gauche et en avant de la crosse de l’aorte, on visualise la terminaison du tronc de l’artère pulmonaire (TAP) qui se divise en artères pulmonaires droite et gauche (APD et APG). L’APG fait une crosse au-dessus de la bronche souche gauche, parallèle à l’arc aortique, mais au-dessous de lui, et se dirige vers l’arrière dans un plan oblique en arrière et à gauche. Elle est visualisée avant l’APD. L’espace entre l’arc aortique et la crosse de l’APG correspond à la fenêtre aorticopulmonaire, normalement totalement graisseuse. On y visualise parfois le ligament artériel sous forme d’une image linéaire ayant la même obliquité. On explore de façon plus fine la fenêtre aorticopulmonaire en coupes fines ou semi-fines, ou bien en faisant des reconstructions sagittales ou coronales plus ou moins obliques. L’APD, qui se dirige horizontalement dans un plan coronal, à droite, passe successivement en avant de la bifurcation trachéale qui représente le repère de T5, en arrière de l’aorte ascendante, puis en arrière de la VCS. La bifurcation trachéale (carène) commence par un élargissement transversal de la trachée, puis l’on visualise la carène elle-même. L’œsophage est toujours médian gauche. Le canal thoracique est en arrière de l’œsophage, plus à droite. À ce niveau, il est prérachidien, entre la grande veine azygos et l’aorte thoracique descendante. L’aorte thoracique descendante est à gauche et légèrement en avant du rachis. La grande veine azygos est à droite, en avant du rachis, d’autant plus près de l’aorte thoracique descendante que l’on est plus bas. Les nerfs sont toujours non visibles, les nerfs vagues droit et gauche sont en avant et de part et d’autre de l’œsophage. Le nerf phrénique droit est en dehors de la VCS, et le gauche en dehors du tronc de l’artère pulmonaire. Au niveau des hiles, les veines pulmonaires supérieures sont en avant des artères, qui sont elles-mêmes en avant des bronches (disposition d’avant en arrière veine-artère-bronche [V–A–B]).

En avant et à droite, la VCS arrive dans l’atrium droit (anciennement oreillette droite [OD]) (figure 5). L’aorte thoracique ascendante est paramédiane droite (niveau T6), entourée sur son bord droit par le prolongement de l’OD, l’auricule droit (AD). Plus bas (niveau T7), on visualise l’OD et, à sa gauche, la racine de l’aorte et l’orifice aortique. À gauche et en avant de l’aorte thoracique ascendante, l’infundibulum pulmonaire naît du ventricule droit (VD) ; plus bas, le VD est à droite et en avant ; le septum interventriculaire est en arrière et à gauche du VD, en avant de l’orifice aortique ; le ventricule gauche (VG) est en arrière et à gauche. Les veines pulmonaires supérieure (VPS) sont en avant des bronches souches et de leurs branches supérieures. Les AP sont en arrière des bronches (disposition d’avant en arrière V–B–A). Plus bas, à l’étage sous-carinaire, la partie postérieure de la masse cardiaque est formée par l’oreillette gauche (OG) qui reçoit en haut et en avant les deux VPS droite et gauche (niveau T6). L’OG reçoit en arrière et en bas les deux veines pulmonaires inférieures (VPI) droite et gauche (niveau T7) dont le trajet est horizontal, dans un plan légèrement oblique en arrière, visible en dedans des AP lobaires inférieures vues en coupe car verticales. Elles sont elles-mêmes en dehors des bronches (disposition de dehors en dedans : A–B–V). Parfois, les deux VP gauches, supérieure et inférieure, se jettent dans l’OG par un seul collecteur, variante importante à reconnaître en préopératoire. À ce niveau, le septum interauriculaire est bien visible avec l’OD en avant et à droite, et l’OG en arrière et à gauche. L’œsophage est médian très légèrement gauche, recouvert à droite par la plèvre, formant un bord qui créera en radiographie thoracique standard (RTS) la ligne inter-azygo-œsophagienne. Le conduit thoracique est toujours en arrière de l’œsophage, plus médian, toujours prérachidien, entre la grande veine azygos à droite et l’aorte thoracique descendante à gauche. L’aorte thoracique descendante est toujours à gauche et légèrement en avant du rachis. La grande veine azygos est plus proche de l’aorte thoracique descendante. On peut voir (niveau T7), en arrière du conduit thoracique et de l’aorte thoracique descendante, le croisement de l’arrivée dans la grande veine azygos de l’hémiazygos accessoire (ex-supérieure). Non visibles, les nerfs vagues droit et gauche sont en avant et de part et d’autre de l’œsophage. Les nerfs phréniques sont de part et d’autre de la masse cardiaque, le gauche étant plus en avant (VG ; pointe du cœur) que le droit (OD).

La coupe « 4 cavités » que nous observons en axial transverse au niveau de T8 ne correspond pas à la « vraie coupe 4 cavités » des cardiologues qui, elle, a une double obliquité correspondant à l’axe du cœur (figure 6). L’axe de symétrie du cœur est sagittal oblique, correspondant aux septums interventriculaire et interatrial. La portion musculaire et la portion fibreuse du septum interventriculaire sont reconnaissables. On visualise, par rapport à cet axe, en avant et à droite, les cavités droites, le VD en avant de l’OD ; et en arrière et à gauche de cet axe, les cavités gauches avec le VG en avant et la partie inférieure de l’OG en arrière. Au-dessous, au niveau de T9, la veine cave inférieure (VCI) est visible, passant le diaphragme en T9, arrivant presque directement dans l’OD à sa partie postérieure droite. Au même niveau, le sinus coronaire vient se jeter dans l’OD en avant et à gauche de la VCI. L’œsophage devient plus antérieur, allant légèrement à gauche, passant en avant de l’aorte thoracique descendante. Il passera plus bas (niveau T10), dans le hiatus œsophagien du diaphragme. L’aorte thoracique descendante devient plus médiane et est légèrement en avant du rachis. La grande veine azygos est très proche. Elle reçoit la veine hémiazygos inférieure (T9) ou la réunion des deux veines hémiazygos accessoires et inférieure, formant une petite veine azygos que l’on peut voir croiser en arrière l’aorte thoracique descendante (T8). Entre la grande veine azygos et l’aorte thoracique descendante, le conduit thoracique est plus médian ; il arrive dans le thorax en avant et à droite du rachis, et l’on peut voir dans l’espace inframédiastinal postérieur, à droite du rachis, la grande citerne chyleuse (citerne de Pecquet), à ne pas confondre avec une adénopathie. Plus bas, on visualise, en avant du rachis, de part et d’autre de l’aorte, les piliers du diaphragme. L’aorte thoracique descendante passe l’orifice aortique du diaphragme en T12–L1. Non visibles, les nerfs vagues droit et gauche passent avec l’œsophage par le hiatus œsophagien. Les nerfs phréniques de part et d’autre de la masse cardiaque, le gauche en avant en regard de la pointe du cœur, le droit plus en arrière, à droite de la VCI, arrivent sur le diaphragme.

Le parenchyme, les scissures et les bronches (figure 7) sont au mieux étudiés en coupes fines et en fenêtre parenchymateuses. Les acquisitions en expiration, en décubitus ventral, les reconstructions mini-MIP et 3D peuvent être utiles.

Au sein du parenchyme, les artères accompagnent les bronches ; elles sont visibles jusqu’au niveau centrolobulaire, alors que la bronche qui l’accompagne n’est plus visible à ce niveau ; les veines cheminent seules, venant de la paroi périlobulaire, mais restant normalement à distance de la plèvre pariétale ou scissurale. La densité négative normale du parenchyme (−800 à −900 UH) est homogène avec, pour des patients alités, un gradient antéropostérieur de déclivité qui disparaît si l’on réalise des clichés en décubitus ventral.

La plèvre pariétale n’est pas visible. Les scissures ont un aspect variable, fonction de l’épaisseur de coupe et de l’obliquité de celle-ci par rapport à la scissure. Cet aspect va de l’absence totale de visualisation, la marque en étant seulement l’hypodensité due à l’absence de vaisseau à ce niveau, à l’image floue, jusqu’à l’image linéaire nette de la scissure (figure 7). En coupe axiale, la petite scissure peut donc créer de fausses images arrondies simulant une masse ou une pneumopathie ; les coupes sagittales redresseront le diagnostic.

La trachée, les bronches souches, lobaires et segmentaires sont parfaitement analysables ainsi que certains éperons. En dynamique, on voit parfaitement la continuité de la lumière bronchique jusqu’aux segmentaires de troisième ordre.

Le caractère isotropique actuel des coupes en TDM-MD permet des reconstructions coronales et sagittales de bonne qualité. Ces coupes ne sont généralement pas données aux cliniciens ; en revanche, elles sont analysées systématiquement en dynamique sur console et éditées au coup par coup en fonction de la pathologie retrouvée. Classiquement, on obtient de « belles images » de la trachée en coronale oblique et de l’aorte en sagittal oblique, mais rien ne dit qu’elles ont un apport supérieur aux coupes axiales. Toutefois, les coupes sagittales sont d’un grand apport pour l’étude du rachis et de la systématisation du parenchyme pulmonaire.