Le risque d’accident thromboembolique paraît environ 5 fois plus élevé au cours de la grossesse que chez la femme du même âge n’utilisant pas de pilule œstroprogestative. Le risque d’EP mortelle augmente avec l’âge de la patiente et la multiparité. Le recours à une césarienne, surtout si elle est réalisée en urgence, multiplie environ par 20l’incidence des accidents veineux thromboemboliques et élève le risque d’EP mortelle. Le risque de TVP ou d’EP au cours de la grossesse est chiffré entre 5 % et 13 % chez une patiente ayant déjà souffert d’un épisode analogue et ce indépendamment des circonstances de survenue de ce dernier. Enfin, les méthodes de fécondation in vitro augmentent également l’incidence des thromboses vasculaires, TVP mais également thromboses artérielles, avec une localisation particulière au niveau des vaisseaux de la tête et du cou (thrombose de la veine jugulaire par exemple). Il a été suggéré que la localisation particulière de ces thromboses était liée au taux élevé des œstrogènes dans le liquide péritonéal et à leur passage dans le système lymphatique (voirchapitre 18).

Le diagnostic de TVP est déjà cliniquement difficile en dehors de la grossesse. Il rencontre théoriquement chez la femme enceinte un maximum d’obstacles car œdème, crampes, dilatation des veines superficielles et douleurs des mollets peuvent n’être que l’expression d’une stase veineuse isolée sans thrombose. Par ailleurs, les fréquents syndromes de compression de la veine iliaque gauche par la bifurcation artérielle (syndrome de Cockett) et les rares malformations congénitales de la veine cave inférieure (diaphragme, synéchies), peuvent se décompenser au cours de la grossesse, notamment sous l’effet de la compression exercée par le fœtus et faire évoquer à tort une TVP iliaque. En réalité, le diagnostic de TVP iliofémorale gauche (l’une des topographies les plus fréquentes de TVP au cours de la grossesse) est aisément évoqué devant l’apparition brutale d’une symptomatologie strictement unilatérale : sensation de lourdeur, douleur évoquant une cruralgie ou une lombosciatalgie, œdème de la jambe et de la cuisse, érythrocyanose de déclivité remarquée dès le lever. Le recours aux examens complémentaires est dans tous les cas indispensable. Le Doppler couplé à l’échographie, dans le diagnostic des TVP de la grossesse, a une fiabilité qui atteint 100 % dans les localisations jambières, poplitées et fémorales entre les mains d’un observateur expérimenté et il est exceptionnel de devoir recourir à des explorations invasives. Le dosage des D-dimères (D-Di) n’est généralement pas utile pour exclure un diagnostic de TVP, car le taux augmente pendant la grossesse, mais un taux normal garde son intérêt.

En cas de suspicion clinique d’EP en raison d’une dyspnée, dans un premier temps, l’échographie-Doppler est conseillée avant de recourir à la scintigraphie pulmonaire ou au scanner. Bien que le risque que présente l’injection d’iode pour la thyroïde fœtale soit plus théorique que réel, il est préférable, en cas d’injection, de prévenir le pédiatre.

Les TVP et EP, survenant au cours de la grossesse sont l’indication d’un traitement anticoagulant, hormis les rares cas où une EP grave n’évoluant pas favorablement sous traitement médical fait discuter une embolectomie chirurgicale.

L’héparine non fractionnée (HNF) a été considérée comme le traitement de choix des thromboses de la grossesse. Elle ne franchit pas la barrière placentaire. Elle est administrée initialement par voie IV à la seringue électrique ou par voie sous-cutanée à raison de deux injections par jour (tableau 17.I). Elle nécessite une surveillance biologique par le temps de céphaline avec activateur (TCA) (allongement recherché varie avec le réactif utilisé) ou le dosage de l’activité anti-Xa qui doit se situer entre 0,2 et 0,5 UI/ml. La femme enceinte peut opposer une résistance relative à l’action de l’HNF et requérir une dose plus élevée qu’en dehors de la grossesse. Lorsque le risque thromboembolique paraît très élevé, il a été proposé de remplacer en fin de grossesse l’héparine sous-cutanée par l’héparine IV et d’interrompre cette dernière 6h avant l’accouchement. L’analgésie péridurale est contre-indiquée si le traitement n’a pas été arrêté depuis 24h. Après l’accouchement, le traitement anticoagulant est poursuivi par l’héparine pour une durée qui ne doit pas être < 6 semaines (tableau 17.I), ou jusqu’au relais par les AVK, une fois réduits les risques d’hémorragie du post-partum, c’est-à-dire 1 semaine après l’accouchement. Outre les inconvénients locaux (douleurs, hématomes) des injections répétées et les risques hémorragiques inhérents à tout traitement anticoagulant, l’HNF administrée au cours de la grossesse peut avoir d’autres inconvénients. Elle peut être cause d’ostéoporose qui n’a été rapportée comme cliniquement symptomatique que chez les patientes traitées par une dose d’au moins 20 000 U/j pendant plus de 6 mois. Elle pourrait également être à l’origine de thrombopénies immunoallergiques détectables par la surveillance hebdomadaire de la numération des plaquettes.