thérapeutiques

Chapitre 4 Particularités thérapeutiques




Préparation initiale et maintenance parodontale par V. Orti



image Thérapeutique étiologique


Elle constitue la première étape incontournable du plan de traitement parodontal.



Contrôle de plaque (enseignement des méthodes de brossage)


Ses objectifs sont tout d’abord d’obtenir un contrôle de plaque par le patient satisfaisant grâce à l’enseignement des techniques de brossage et de l’utilisation d’accessoires. Les soins parodontaux et orthodontiques ne débuteront que lorsque le patient aura obtenu un indice d’hygiène de 1, la présence de biofilm s’accompagnant le plus souvent d’une gingivopathie et de saignements provoqués voire, spontanés (fig. 1).



La méthode rotatoire-verticale dite de « rouleau » est la plus souvent conseillée et est indiquée dans le cas de parodontes fins. Chez les patients atteints de parodontites, la technique de Bass modifiée (positionnement de la brosse à 45 degrés) est alors plus adaptée [8].


La brosse prescrite doit être souple, sauf dans les cas d’inflammations gingivales marquées, où on peut alors prescrire des brosses postchirurgicales ultra-souples (7 ou 15/100). Les brosses à dent électriques actuelles, munies d’une tête ronde à mouvements rotatif/oscillatoire trouvent là toutes leurs indications.


L’hygiène interdentaire est, quant à elle, de la plus grande importance chez les patients atteints de parodontites, car les défauts les plus importants se situent souvent dans les espaces interproximaux.


L’utilisation de fil interdentaire ou de brossettes interdentaires se fait selon la morphologie des espaces interdentaires.




Réduction du processus inflammatoire et de la profondeur de poches





Surfaçage radiculaire


Le but du surfaçage est la désorganisation des niches bactériennes et l’obtention d’une surface radiculaire lisse permettant une réattache (fig. 3 à 7). Il permet un gain d’attache clinique, une réduction de la profondeur de poches et une résolution du processus inflammatoire [5]. Il est indiqué dans le traitement des gingivopathies et des parodontopathies, en association ou non avec une antibiothérapie selon le diagnostic posé.







Il peut être réalisé à l’aide d’instruments manuels (curettes de Gracey) ou ultrasoniques. Les microinserts ou inserts parodontaux augmentent significativement les possibilités d’élimination du biofilm, notamment dans les zones inter-radiculaires, réputées comme inaccessibles à toute instrumentation conventionnelle (fig. 3) [2].


Il peut être fait par quadrant ou sextant en quatre à six séances, voire en 24 à 48 heures dans le cadre d’une full mouth therapy, concept introduit par Quyrinen [7].



image Thérapeutique symptomatique


Elle vient en complément de la thérapeutique étiologique au niveau de secteurs où celle-ci s’est avérée insuffisante lors de la réévaluation effectuée 6 à 8 semaines après la thérapeutique étiologique.


Elle a pour objectif de permettre l’assainissement des poches parodontales résiduelles, l’élimination des tissus hypertrophiques, la régénération des tissus de soutien ou le réaménagement mucogingival.



Stabilisation de la maladie parodontale




Chirurgies à lambeau


Elles sont indiquées dans le cas de poches parodontales profondes ou résiduelles (fig. 11).



Différentes techniques chirurgicales sont apparues au cours des années. Elles permettent toutes d’avoir un accès direct aux lésions ; le débridement mécanique des lésions et le surfaçage radiculaire en sont facilités et rendus plus efficaces.


Aujourd’hui, il est important d’être le plus conservateur possible. Deux techniques sont préconisées : le lambeau-curetage et le lambeau esthétique d’accès. Ces deux techniques permettent de conserver au maximum les papilles interdentaires et les tissus mous présents. Quant au lambeau esthétique d’accès, décrit par Genon et Bender, il n’est indiqué qu’en présence de diastèmes interdentaires (fig. 12) [3]. Il permet, en décalant les incisions côté palatin, le refoulement des papilles en vestibulaire (fig. 13) et une meilleure cicatrisation (fig. 14). Le traitement orthodontique, dans ces cas de migrations secondaires, est la suite incontournable du traitement, puisque, lui seul, permet de rétablir une occlusion fonctionnelle convenable et de maintenir un état de santé parodontal satisfaisant à long terme (fig. 15).







Régénération tissulaire guidée


Cette technique chirurgicale est indiquée en présence de défauts infra-osseux. Elle permet, par la mise en place d’une membrane (fig. 16), d’éviter la migration des cellules épithéliales et ainsi, au sein de l’espace cicatriciel, autorise une régénération ad integrum des tissus parodontaux. Au cours des années, l’emploi de membranes résorbables plutôt que de membranes non résorbables est conseillé, en raison de leur moindre contamination bactérienne en cas d’exposition et donc de la diminution du risque d’échec de la thérapeutique réalisée.



Elle pourra être éventuellement associée à un comblement du défaut infra-osseux par l’emploi d’os autogène ou de biomatériaux tels que l’hydroxyapatite d’origine biologique (Bio-Oss®) ou encore de protéines dérivées de la matrice amélaire (Emdogain®).



Renforcement du complexe muco-gingival


Il est impératif, au travers de l’examen parodontal et plus particulièrement des tissus mous, d’évaluer, avant de débuter un traitement orthodontique, le risque d’apparition ou d’aggravation d’une récession tissulaire marginale. Celui-ci est faible en cas de parodonte épais et sain mais devient élevé en cas de parodontites chroniques ou agressives sévères ou encore de parodonte fin.


En cas de parodonte fin et d’un bandeau de gencive kératinisé insuffisant ou absent, l’indication d’une chirurgie plastique parodontale peut être posée.


Le parodontologiste décidera en fonction des buts fonctionnel et esthétique de la technique chirurgicale la plus indiquée.


Dans les secteurs esthétiques, la greffe conjonctive trouve tout son intérêt. Le greffon peut être, selon la technique chirurgicale, partiellement ou complètement enfoui, recouvert alors par un lambeau d’épaisseur partiel tracté coronairement [6]. Elle sera donc préconisée dans les secteurs antérieurs et latéraux maxillaires (fig. 17).



Toutefois, la greffe épithélio-conjonctive décrite par Björn en 1963 trouve ses indications dans les secteurs où l’aspect inesthétique dit en « rustine » n’est pas gênant [1] (fig. 18).



Elle peut donc être préconisée essentiellement au niveau mandibulaire et maxillaire (dans les cas où le patient ne découvre pas) (fig. 19).



En fonction du type de récession et de la position de la dent sur l’arcade, le recouvrement obtenu ne pourra être que partiel (fig. 20).


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May 14, 2017 | Posted by in DENTAIRE | Comments Off on thérapeutiques

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