Chapitre 4 Particularités thérapeutiques
Préparation initiale et maintenance parodontale par V. Orti
Thérapeutique étiologique
Elle constitue la première étape incontournable du plan de traitement parodontal.
Contrôle de plaque (enseignement des méthodes de brossage)
Ses objectifs sont tout d’abord d’obtenir un contrôle de plaque par le patient satisfaisant grâce à l’enseignement des techniques de brossage et de l’utilisation d’accessoires. Les soins parodontaux et orthodontiques ne débuteront que lorsque le patient aura obtenu un indice d’hygiène de 1, la présence de biofilm s’accompagnant le plus souvent d’une gingivopathie et de saignements provoqués voire, spontanés (fig. 1).
La méthode rotatoire-verticale dite de « rouleau » est la plus souvent conseillée et est indiquée dans le cas de parodontes fins. Chez les patients atteints de parodontites, la technique de Bass modifiée (positionnement de la brosse à 45 degrés) est alors plus adaptée [8].
Élimination des facteurs de rétention de plaque
La prise en charge globale comprend la réfection des soins conservateurs, endodontiques et/ou prothétiques défectueux et l’avulsion de dents dont le pronostic est défavorable (fig. 2).
Réduction du processus inflammatoire et de la profondeur de poches
Antiseptiques
Son utilisation par le patient doit se faire sur des périodes courtes pour éviter tout risque de modification de sa flore commensale. Toutefois, elle reste inefficace en présence de suppuration et de saignements marqués [4].
Surfaçage radiculaire
Le but du surfaçage est la désorganisation des niches bactériennes et l’obtention d’une surface radiculaire lisse permettant une réattache (fig. 3 à 7). Il permet un gain d’attache clinique, une réduction de la profondeur de poches et une résolution du processus inflammatoire [5]. Il est indiqué dans le traitement des gingivopathies et des parodontopathies, en association ou non avec une antibiothérapie selon le diagnostic posé.
Il peut être réalisé à l’aide d’instruments manuels (curettes de Gracey) ou ultrasoniques. Les microinserts ou inserts parodontaux augmentent significativement les possibilités d’élimination du biofilm, notamment dans les zones inter-radiculaires, réputées comme inaccessibles à toute instrumentation conventionnelle (fig. 3) [2].
Il peut être fait par quadrant ou sextant en quatre à six séances, voire en 24 à 48 heures dans le cadre d’une full mouth therapy, concept introduit par Quyrinen [7].
Thérapeutique symptomatique
Stabilisation de la maladie parodontale
Gingivectomie biseau interne
En cas de gencive hypertrophique, le praticien peut poser l’indication d’une gingivectomie à biseau interne pour faciliter le contrôle de l’hygiène, éliminer le contexte inflammatoire et redonner un contour esthétique aux tissus gingivaux (fig. 8 à 10).
Chirurgies à lambeau
Elles sont indiquées dans le cas de poches parodontales profondes ou résiduelles (fig. 11).
Aujourd’hui, il est important d’être le plus conservateur possible. Deux techniques sont préconisées : le lambeau-curetage et le lambeau esthétique d’accès. Ces deux techniques permettent de conserver au maximum les papilles interdentaires et les tissus mous présents. Quant au lambeau esthétique d’accès, décrit par Genon et Bender, il n’est indiqué qu’en présence de diastèmes interdentaires (fig. 12) [3]. Il permet, en décalant les incisions côté palatin, le refoulement des papilles en vestibulaire (fig. 13) et une meilleure cicatrisation (fig. 14). Le traitement orthodontique, dans ces cas de migrations secondaires, est la suite incontournable du traitement, puisque, lui seul, permet de rétablir une occlusion fonctionnelle convenable et de maintenir un état de santé parodontal satisfaisant à long terme (fig. 15).
Régénération tissulaire guidée
Cette technique chirurgicale est indiquée en présence de défauts infra-osseux. Elle permet, par la mise en place d’une membrane (fig. 16), d’éviter la migration des cellules épithéliales et ainsi, au sein de l’espace cicatriciel, autorise une régénération ad integrum des tissus parodontaux. Au cours des années, l’emploi de membranes résorbables plutôt que de membranes non résorbables est conseillé, en raison de leur moindre contamination bactérienne en cas d’exposition et donc de la diminution du risque d’échec de la thérapeutique réalisée.
Renforcement du complexe muco-gingival
Dans les secteurs esthétiques, la greffe conjonctive trouve tout son intérêt. Le greffon peut être, selon la technique chirurgicale, partiellement ou complètement enfoui, recouvert alors par un lambeau d’épaisseur partiel tracté coronairement [6]. Elle sera donc préconisée dans les secteurs antérieurs et latéraux maxillaires (fig. 17).
Toutefois, la greffe épithélio-conjonctive décrite par Björn en 1963 trouve ses indications dans les secteurs où l’aspect inesthétique dit en « rustine » n’est pas gênant [1] (fig. 18).
Elle peut donc être préconisée essentiellement au niveau mandibulaire et maxillaire (dans les cas où le patient ne découvre pas) (fig. 19).
En fonction du type de récession et de la position de la dent sur l’arcade, le recouvrement obtenu ne pourra être que partiel (fig. 20).