Analyse segmentaire des déformations et nouvelle classification

Le pied et la cheville (en excluant les orteils) sont constitués de 14 pièces osseuses et de 17 articulations. En outre, la fonction est assurée par 29 muscles, dont 11 muscles extrinsèques (muscles longs appartenant aux trois loges jambières). Le pied peut donc présenter une multitude de déformations ostéoarticulaires qui échappent à une analyse simple comme peut l’être l’étude de la hanche ou du genou.

Si les déformations congénitales comme le pied bot varus équin et le pied convexe congénital sont bien connues grâce à des travaux anatomiques, il n’en est pas de même des déformations acquises, chez l’adulte ou dans l’enfance, et susceptibles de modifications pendant la croissance (aggravation, amélioration, changement de forme). Rarement idiopathiques, ces déformations sont souvent d’origine neurologique (centrale, périphérique ou musculaire) mais aussi dystrophique, dysplasique, inflammatoire, post-traumatique. Elles ne sont pas aussi bien systématisées qu’il y paraît de prime abord étant donné la grande variété des déséquilibres musculaires ou des troubles dysplasiques ou dystrophiques qui agissent dans les trois plans de l’espace sur un nombre important d’os et d’articulations.

Nombre de déformations comptent au moins deux défauts associés, parfois davantage, et le mode d’appellation peut prêter à confusion. Il ne faudrait pas confondre, en effet, un pied varus équin (figure 1) et un pied équin varus (figure 2). Dans le premier cas, du fait de l’importance prioritaire du varus, la marche se fait sur le bord externe du pied alors que dans le deuxième cas, du fait de l’importance de l’équinisme, la marche est digitigrade : il est évident que la prise en charge ne peut pas et ne doit pas être la même. Cet exemple caricatural permet de poser le principe d’une classification des déformations en nommant successivement les principales composantes par ordre de gravité décroissante : par exemple, pour le pied plat valgus, sachant qu’il existe des pieds plats sans valgus excessif et des pieds valgus non plats, on conçoit que l’on peut différencier :

Figure 1 Pied varus équin : la marche se fait sur le bord latéral du médio-pied et de l’avant-pied.

Figure 2 Pied équin varus : la marche est digitigrade mais avec un varus complémentaire du pied.

des pieds plano-valgus où l’aplatissement est plus sévère que le valgus ;

des pieds valgus plats où le valgus est plus important que l’aplatissement.

Il existe d’ailleurs des pieds valgus creux, des pieds valgus convexes et même des pieds valgus à la fois plats et creux (car plats sur la colonne médiale et creux sur la colonne latérale) [figure 3].

Figure 3 Pieds valgus à la fois plats et creux : l’appui se fait sur la colonne médiale du pied ainsi que sur le calcaneus et on voit bien le cavus de la colonne latérale.

Pour comprendre ces nuances, avant de proposer une classification des déformations, il nous semble utile de tenir compte des principaux morphotypes de pieds normaux (voir le chapitre « Morphotypes », pages 57 à 61) et de faire une étude analytique segmentaire des déformations observées, articulation par articulation puis os par os.

Attitudes vicieuses élémentaires de chaque articulation

Articulation talocrurale

Cette articulation qui fonctionne seulement dans le plan sagittal peut présenter deux attitudes vicieuses opposées : l’équinisme et le pied calcaneus (ex-talus).

Le pied équin s’accompagne de brièveté ou rétraction des parties molles postérieures qui varient en fonction de l’étiologie. La marche est digitigrade.

Le pied calcaneus s’accompagne habituellement de brièveté ou de rétraction des parties molles antérieures (longs extenseurs des orteils, tibial antérieur, voire aussi capsule articulaire antérieure). On peut opposer deux groupes : le pied calcaneus congénital habituellement postural intra-utérin, à différencier d’une forme mineure de pied convexe congénital, et le pied calcaneus paralytique par paralysie ou insuffisance du triceps sural.

Complexe articulaire sous-talien (entre le bloc calcanéopédieux et l’unité talo-tibio-fibulaire)

Bien que cette articulation fonctionne autour de l’axe schématique de Henke, l’expérience montre que l’on observe des attitudes vicieuses qui sont (ou qui prédominent) dans un seul des trois plans de référence. On peut donc les étudier séparément.

L’adduction du bloc calcanéopédieux (BCP) prédominante est un défaut fréquent dans les pieds bots congénitaux (figure 4); l’ensemble du pied est en adduction par rapport à la jambe et au genou; les radiographies montrent une diminution de la divergence talocalcanéenne de face.

Figure 4 Séquelles de pied bot varus équin congénital bilatéral avec, du côté gauche, une adduction résiduelle importante du bloc calcanéopédieux (bord latéral du pied rectiligne).

L’attitude en abduction du BCP prédominante accompagne de nombreux pieds valgus, mais il est parfois presque isolé et comporte toujours une augmentation de la divergence talocalcanéenne de face.

La supination prédominante du BCP entraîne une position du pied en varus (figure 1).

La pronation prédominante du BCP entraîne une position en valgus globale du pied; le défaut peut être considérable, entraînant une subluxation du BCP par rapport à l’unité talo-tibio-fibulaire (UTTF), voire une luxation complète dans des cas exceptionnels.

Articulation transverse du tarse (talonaviculaire et calcanéocuboïdienne)

Bien que cette articulation fonctionne en synergie avec le complexe articulaire sous-talien, on observe des désaxations isolées ou associées dans les trois plans de référence.

L’attitude en adduction médiotarsienne s’observe dans nombre de pieds bots varus équins congénitaux et dans des pieds varus; l’évaluation radiologique doit se faire sur l’angle calcanéocuboïdien ou l’angle calcaneus-5^e métatarsien et non pas, comme le suggèrent la plupart des publications, sur l’angle talus-1^er métatarsien. Cette attitude vicieuse est responsable d’une inégalité de longueur des deux colonnes longitudinales du pied avec brièveté de la colonne médiale (figure 3c du chapitre « Concept de bloc calcanéo-pédieux », page 26).

L’abduction médiotarsienne que l’on observe dans certains pieds valgus abductus est bien visualisée par l’angle calcaneus-cuboïde ou calcaneus-5^e métatarsien; cette abduction médiotarsienne entraîne une inégalité de longueur des deux colonnes longitudinales du pied inverse de ce que l’on observe dans l’adduction médiotarsienne (figure 5).

Figure 5 Schéma correspondant à une radiographie dorsoplantaire de pied plat valgus.

Dans les deux cas, la divergence talocalcanéenne est augmentée avec le naviculaire déplacée en dehors. Dans le schéma de droite, l’angle calcaneus-M5 représente l’abduction de l’avant-pied sur l’arrière-pied. La colonne latérale est nettement plus courte que la colonne médiale.

La supination prédominante de l’articulation transverse du tarse s’accompagne habituellement d’une horizontalisation du 1^er métatarsien (M1), et d’une saillie dorsale de la tête de M1 (défaut d’appui antéromédial puis dorsal bunion). C’est souvent le témoin d’une insuffisance du muscle long fibulaire avec prédominance du muscle tibial antérieur (voir le chapitre « Pied bot varus équin congénital », figure 11, page 103 et figure 24, page 119).

La convexité plantaire de l’articulation transverse du tarse est une caractéristique du pied convexe congénital, avec hyperflexion dorsale du médio-pied par rapport à l’arrière-pied et luxation dorsale du naviculaire par rapport au talus et du cuboïde par rapport au calcaneus.

Le creux dans l’articulation transverse du tarse est souvent associé à des déformations osseuses de voisinage, en particulier du naviculaire, et peut entraîner une luxation dorsale de l’os naviculaire (comme dans certaines séquelles de pied bot congénital). Inversement, le creux médiotarsien peut s’accompagner d’une luxation plantaire du médio-pied par rapport à l’arrière-pied dans certaines déformations neurologiques (figure 6).

Figure 6 Pied creux varus avec luxation médiotarsienne, saillie dorsale de la tête du talus et de la grande apophyse du calcaneus.

Articulations naviculocunéennes

Des désaxations des interlignes articulaires entre le naviculaire et les trois os cunéiformes peuvent être observées dans des pieds bots congénitaux hypercorrigés et dans les pieds en Z.

Articulation tarsométatarsienne de Lisfranc

Le metatarsus varus ou adductus siège dans l’interligne de Lisfranc et s’accompagne parfois d’une subluxation cunéométatarsienne dans les formes graves (pieds en Z).

Le metatarsus abductus est une déformation inverse beaucoup plus rare.

Le creux dans l’articulation de Lisfranc s’observe parfois dans certains pieds convexes congénitaux.

La déformation convexe dans l’articulation de Lisfranc est possible dans les déformations iatrogéniques après traitement de pieds bots varus équins congénitaux.

Déformations osseuses

Squelette tibiofibulaire

Des déformations osseuses de la pince bimalléolaire peuvent être observées dans les trois plans de référence.

Déformations en varus et en valgus

Les déformations en varus et en valgus sont liées le plus souvent à une dysharmonie de croissance entre le tibia et la fibula, voire à une épiphysiodèse asymétrique. La déformation en varus est rare mais volontiers iatrogénique (figure 7). La déformation en valgus est de loin la plus fréquente, soit comme compensation d’un varus sous-talien, soit comme accompagnement et aggravation du valgus calcanéen. Même si l’on ne dispose pas d’une radiographie de face de la cheville (avec cerclage du talon selon Méary), on peut deviner cette anomalie sur le cliché de profil en charge (voir le chapitre « Radiologie », page 49).

Figure 7 Varus iatrogénique épiphysométaphysaire médial du tibia par libération chirurgicale agressive sur le cartilage de croissance.

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