Introduction et épidémiologie

Le pied vasculaire diabétique pose des problèmes de prise en charge commune avec le chirurgien orthopédiste du fait des atteintes ostéoarticulaires éventuellement associées.

Le risque pour un diabétique d’être amputé est 15 fois supérieur à celui d’une personne non diabétique [1]. Chez le diabétique, 80 % des amputations sont précédées d’un ulcère du pied ; 4 fois sur 5, la plaie est latérale, unique et évitable [2]. Parmi les patients diabétiques, 15 % auront un jour une plaie du pied et parmi eux, 15 % seront amputés. Les résultats d’une étude anglaise d’un centre de référence du pied diabétique montrent qu’en cas de plaie chronique, l’artériopathie est isolée dans 10 % des cas, alors que 90 % des patients présentent une neuropathie isolée (50 %) ou associée à une artériopathie (40 %) avec un trouble trophique indolore.

Genèse des plaies du pied diabétique

La plupart du temps, la plaie est d’origine mécanique : traumatisme par chaussage, découpe d’ongle, escarre de décubitus, mal perforant plantaire. Au début, la plaie passe inaperçue du fait de la présence de la neuropathie (90 %), qui fait disparaître le signe d’alerte qu’est la douleur. La plaie non soignée va se surinfecter. Même si l’ischémie artérielle est rarement responsable par elle-même de la survenue spontanée du trouble trophique, la moindre effraction cutanée sur ce terrain avec une peau fine et des tissus ischémiques va prendre rapidement un aspect nécrotique. La nécrose peut entretenir l’infection qui, en se propageant (aspect de collerette érythémateuse), étend la zone ischémique à l’origine d’un véritable cercle vicieux.

Particularité de l’artériopathie diabétique

Des calcifications extensives et principalement localisées dans la média des artères de jambe sont très fréquentes chez les patients diabétiques [3].

Les segments aorto-iliaques et fémoraux proximaux sont le plus souvent libres d’atteinte occlusive. Néanmoins, 15 % des malades diabétiques sont porteurs de lésions occlusives aorto-iliaques, surtout en cas de facteurs de risque cardiovasculaire associés (hypertension artérielle, hyperlipidémie, tabagisme) [4]. La collatéralité fémorale profonde est le plus souvent peu développée. L’incidence de l’atteinte des artères de jambe est très importante alors que, paradoxalement, les artères du pied sont le plus souvent épargnées [5].

Symptomatologie clinique

Le dépistage de l’artériopathie est basé sur l’interrogatoire, l’inspection du pied, la palpation des pouls, la recherche de souffle vasculaire. En raison principalement de la neuropathie associée, l’existence d’une claudication intermittente préalable est inconstante et le risque relatif de douleurs de décubitus est diminué de 50 %, par rapport au patient non diabétique [6]. Le patient se présente d’emblée avec un trouble trophique souvent négligé, parfois une gangrène digitale surinfectée qui s’aggrave rapidement en quelques jours.

Quatre principes de base doivent être appliqués dès la première consultation pour une plaie du pied diabétique compliquant une artériopathie du membre inférieur :

• mise en décharge stricte et immédiate de la plaie ;
• lutte contre une éventuelle infection : diagnostic clinique d’infection, prélèvements bactériologiques et antibiothérapie uniquement en cas de signes cliniques d’infection, recherche d’une atteinte osseuse (ostéite) ;
• rétablissement d’un équilibre glycémique satisfaisant ;
• évaluation de l’ischémie du pied et discussion de restauration d’un apport artériel.