Chapitre 2 Sciatique
DIAGNOSTIC
Examen clinique
Interrogatoire
Il précise (cf. chapitre Douleur rachidienne) :
– une éventuelle impulsivité de la douleur lombaire et/ou sciatique à la toux, à l’éternuement ou à la défécation ;
– l’existence éventuelle de signes généraux, de troubles sphinctériens ou de manifestations cliniques extrarachidiennes.
– sciatique L5 : fesse (avec parfois flèche douloureuse inguinale), face postéro-externe de cuisse, face externe du genou, face antéro-externe de jambe, malléole externe (avec parfois douleur en bracelet autour de la cheville), dos du pied et premier orteil ;
– sciatique SI : fesse, face postérieure de cuisse, creux poplité, mollet, talon, plante et bord externe du pied jusqu’aux deux derniers orteils. C’est surtout au pied, où la douleur s’associe volontiers à des paresthésies, que la distinction topographique entre L5 et SI est possible.
Parfois, la douleur sciatique a un trajet plus atypique :
Examen physique
– une contracture des muscles paravertébraux avec éventuelle déviation antalgique en baïonnette et/ou blocage lombaire en antéflexion ;
– un signe de Lasègue, qui correspond au déclenchement aigu ou à l’exacerbation de la douleur sciatique spontanée à l’élévation passive du membre inférieur en extension, le patient étant en décubitus dorsal. L’angle entre le membre inférieur et le plan du lit est évalué et s’avère un bon élément de surveillance de l’évolution. L’existence d’un signe de Lasègue croisé (réveil de la douleur sciatique par la manœuvre de Lasègue sur le membre inférieur controlatéral) est très évocatrice de hernie discale. Le signe de Lasègue radiculaire peut être remplacé par un signe de Lasègue lombaire, moins « spécifique » de pathologie discale ;
– la présence de signes neurologiques objectifs :
– une diminution ou une disparition du réflexe achilléen, témoignant d’une compression de la racine SI (pas de réflexe ostéotendineux correspondant à L5),
– une hypoesthésie superficielle à la manœuvre du pic-touche, le plus souvent discrète et distale (pied),
– surtout, un déficit moteur, rarement important (côté habituellement entre 3 et 4), le plus souvent distal, de grande valeur localisatrice :
• dans le territoire L5, où l’existence d’une parésie est fréquente, portant sur un ou plusieurs des muscles suivants : extenseur propre du gros orteil, extenseur commun des orteils, péroniers latéraux (rotation externe du pied), jambier antérieur (dorsiflexion du pied) et moyen fessier (abduction de cuisse). Pour mémoire, la mise en évidence d’un déficit du moyen fessier, associé à celui des autres muscles précités, permet d’en affirmer l’origine radiculaire, par opposition au déficit distal lié à une lésion du sciatique poplité externe, qui respecte évidemment le moyen fessier,
– une compression de la queue-de-cheval : troubles sphinctériens, hypoesthésie en selle, hypotonie du sphincter anal ;
Examens complémentaires en première intention
Diagnostic différentiel
Pathologies locorégionales non neurologiques
Les syndromes articulaires postérieurs, principalement L4/L5 et L5/S1, traduisant une souffrance des articulations interapophysaires postérieures le plus souvent d’origine arthrosique, associent volontiers à la lombalgie (cf. chapitre Douleur rachidienne) des douleurs projetées dans les fesses, les régions trochantériennes, les plis inguinaux et la face postérieure des cuisses.
Autres pathologies lomboradiculaires
– la topographie de la douleur : face antérieure de cuisse et interne du genou (racine L3) ou face antéro-externe de cuisse, antérieure du genou et antéro-interne de la jambe (racine L4) ;
– l’absence de signe de Lasègue mais le réveil de la douleur radiculaire spontanée à la manœuvre de Léri : flexion de la jambe sur la cuisse chez un patient en décubitus ventral ;
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