Réanimation du Nouveau-Né en Salle de Naissance

3. Réanimation du Nouveau-Né en Salle de Naissance




En France, c’est G. Huault qui a le premier, en 1969, formalisé la conduite à tenir face à un nouveau-né en détresse dans les premières minutes de vie. Depuis, plusieurs autres protocoles ont successivement introduit les connaissances nouvelles dans la pratique des soins à la naissance.

Ces dernières années, un protocole performant a été mis au point par le comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR): c’est ce protocole, mis à jour fin 2005, et adapté aux pratiques françaises à la lumière d’une expérience de trente-cinq ans, qui est présenté dans les pages suivantes.


INTRODUCTION


Préparation

Deux facteurs principaux conditionnent la réalisation d’une réanimation efficace: l’anticipation du besoin de réanimation; la préparation adéquate du matériel et du personnel.


Savoir anticiper

La plupart des réanimations néonatales peuvent être anticipées:


– le personnel susceptible de pratiquer les soins au nouveau-né à la naissance doit être préparé à les dispenser plus souvent qu’ils ne seront réellement nécessaires;





































































Tableau 3.I Facteurs de risque d’asphyxie périnatale
Facteurs anténatals
Âge maternel < 16ans ou > 35ans Terme dépassé
Diabète maternel Grossesse multiple
Hypertension gravidique Hypo- ou hypertrophie fœtale
Hypertension chronique Traitement médicamenteux maternel: carbonate de lithium, sulfate de magnésie, bétabloqueur
Anémie ou iso-immunisation
Antécédent de mort-né
Hémorragie du 2e ou 3e trimestre Toxicomanie maternelle
Infection maternelle Malformation fœtale
Hydramnios Diminution de l’activité fœtale
Oligoamnios Absence de surveillance prénatale
Rupture prématurée des membranes (avant tout début de travail)
Facteurs périnatals
Césarienne en urgence Anesthésie générale maternelle
Présentation anormale Hypertonie utérine (hématome rétroplacentaire)
Accouchement prématuré ou postmature Administration de sédatifs à la mère dans les 12h précédant la naissance
Ouverture de l’œuf > 12-18h
Liquide amniotique malodorant Liquide amniotique teinté
Travail rapide ou prolongé (> 24h) Procidence du cordon
Expulsion prolongée (> 2h) Placenta praevia
Anomalie du rythme cardiaque fœtal


Toujours prêt!

Pour faire face dans de bonnes conditions à la naissance imprévue d’un nouveau-né asphyxié, une préparation minimale doit être effectuée pour chaque naissance:


– une table de réanimation chaude et prête à l’emploi doit être disponible;


– l’ensemble du matériel de réanimation néonatale doit être disponible et en bon état de marche;


– deux personnes entraînées à la réanimation du nouveau-né et habituées à travailler ensemble doivent pouvoir intervenir; lorsqu’une naissance difficile est prévue, ces deux personnes ne doivent pas avoir d’autre tâche que celle de prendre l’enfant en charge: il faut qu’elles se trouvent sur place 10 à 15 minutes avant la naissance de l’enfant, afin de procéder aux divers préparatifs techniques (tableau 3.II).






Tableau 3.II Préparation matérielle à la réanimation néonatale
Allumage de la table de réanimation : commande centrale, lumière, chauffage.
Vérification du matériel d’aspiration : source de vide (-100 à – 200cm H2O ou mmHg ou mbar), sondes d’aspiration, flacon de rinçage (à changer pour chaque patient), vidange du bocal de recueil.
Vérification du matériel de ventilation manuelle : source d’O2 (4 à 6l/mn), humidification (éventuelle) du circuit, ballon, masque ; préparation de l’insufflateur pneumatique (Néopuff) et/ou du circuit de VSPEP.
Vérification du matériel d’intubation : sondes trachéales avec raccord de branchement au ballon, laryngoscope, pince de Magill, moustache de fixation en sparadrap, sondes d’aspiration trachéale de De Lee.
Vérification du matériel de cathétérisme veineux ombilical : cathéters, gants, boîte d’instruments, robinets à 3 voies, champ troué de protection, compresses, désinfectant; et du matériel de perfusion veineuse périphérique.
Préparation des solutés et des « drogues » : sérum physiologique, bicarbonate de sodium à 42 ‰, sérum glucosé à 10 %, adrénaline, aiguilles, seringues.
Incubateur de recueil chaud (35°C) et relié à une source d’O2.
Lavage des mains.
Habillage du personnel : casaque propre, calot, bavette.
Stéthoscope autour du cou de l’opérateur.
Bonnet et langes propres à faire chauffer sur la table de réanimation.
Branchement de l’oxymètre de pouls.
Étalonnage du pèse-bébé.


Information médicale

L’équipe de réanimation doit être parfaitement informée des données concernant le haut-risque en salle de naissance, c’est-à-dire qu’en pratique cinq renseignements fondamentaux doivent lui être communiqués:



– le caractère clair ou teinté du liquide amniotique (risque d’inhalation méconiale);


– l’administration de drogues dépressives à la mère (risque de dépression respiratoire initiale ou surtout secondaire entre la 2e et la 5e minute de vie). Il faut tenir compte de toute administration de drogue dépressive dans un délai de 12 heures avant la naissance;



la notion d’accouchement à risque (fœtal) élevé, et en particulier: de mère diabétique insulinodépendante (risque d’hypoglycémie des premières minutes); d’incompatibilité sanguine fœto-maternelle, en particulier rhésus (risque d’anémie initiale); d’accouchement prématuré (plus grande fréquence des difficultés respiratoires de l’enfant, et des difficultés techniques à les surmonter); d’accouchement gémellaire (risque plus important de dépression initiale chez le deuxième jumeau); de fièvre maternelle > 38°C (risque de choc infectieux précoce par contamination maternofœtale).


Principes


Score d’Apgar

Le score d’Apgar (tableau 2.I) ne doit pas être utilisé pour décider à quel moment il est nécessaire de mettre en œuvre la réanimation ou pour prendre les décisions adéquates regardant la conduite de cette réanimation. L’évaluation de l’état de l’enfant repose principalement sur les trois éléments suivants: présence et efficacité des mouvements respiratoires, niveau de la fréquence cardiaque, coloration.

Le score d’Apgar est cependant un moyen objectif de quantifier l’état de l’enfant à 1 minute, 5 minutes, puis éventuellement 10, 15 et 20 minutes. Bien que non utilisé comme base des décisions concernant la réanimation, le score d’Apgar reste donc un bon moyen d’évaluer l’efficacité de la réanimation. Lorsque le score d’Apgar à la 5e minute est inférieur à 7, de nouvelles cotations de ce score doivent être pratiquées toutes les 5 minutes jusqu’à la 20e minute, ou en tout cas jusqu’à ce que le score soit égal ou supérieur à 8.


La règle A B C

La réanimation néonatale doit être pratiquée selon les principes généraux du secourisme répondant à la règle dite ABC (Airway, Breathing, Circulation).


A = ASSURER LA LIBERTÉ DES VOIES AÉRIENNES




– positionner correctement l’enfant;


– aspirer la bouche, le nez, et dans certaines indications la trachée;


– si nécessaire, mettre en place une sonde trachéale pour assurer un accès aux voies aériennes inférieures.


B = PROVOQUER DES MOUVEMENTS RESPIRATOIRES




– utiliser des stimulations tactiles pour provoquer des mouvements respiratoires spontanés;


– employer la ventilation en pression positive si nécessaire, en faisant appel à la ventilation au masque et ballon ou au ballon sur sonde trachéale selon les cas.


C = ASSURER UN MINIMUM CIRCULATOIRE EFFICACE




– produire et maintenir une circulation sanguine minimale par massage cardiaque externe;


– employer si besoin des médicaments cardiotoniques (adrénaline) et/ou effectuer un remplissage vasculaire (sérum physiologique).


Objectifs



Un objectif prioritaire: assurer une ventilation alvéolaire efficace

Un nouveau-né en difficulté dans les premières minutes est toujours un enfant dont l’adaptation respiratoire à la vie extra-utérine est perturbée:


– souvent, à la suite d’une anoxo-ischémie anté- ou pernatale (nouveauné asphyxié);


– parfois, par intoxication médicamenteuse d’origine maternelle (nouveau-né déprimé ou endormi);


– exceptionnellement, du fait de la révélation immédiate d’une malformation congénitale intéressant l’appareil respiratoire (notamment hernie diaphragmatique congénitale).

Dans tous les cas, le nouveau-né a besoin qu’on assume pour lui cette adaptation respiratoire des premières minutes. Cet objectif primordial est toujours indispensable et souvent suffisant. Deux méthodes doivent être conjuguées pour l’atteindre:


– la désobstruction des voies aériennes supérieures, et éventuellement inférieures, toujours indiquée en premier lieu;


– la ventilation artificielle au ballon, appliquée par masque facial ou après intubation trachéale selon les cas.


Deux objectifs complémentaires


MAINTENIR UN MINIMUM VITAL CIRCULATOIRE

Dans les premières minutes de vie, l’évaluation de l’état circulatoire de l’enfant se résume à l’appréciation de sa seule fréquence cardiaque (par palpation de la base du cordon ombilical et/ou auscultation cardiaque sur le mamelon gauche).

Il s’agit heureusement d’un bon critère d’évaluation puisque, le cœur du fœtus et du nouveau-né étant incapable de modifier son volume d’éjection systolique (car il est déjà maximal), il y a un parallélisme étroit entre la fréquence cardiaque et le débit cardiaque.

Il est donc nécessaire de pratiquer un massage cardiaque externe lorsque le débit cardiaque spontané de l’enfant est probablement devenu inférieur à l’effet attendu du massage. Quand l’arrêt circulatoire se prolonge, il est recommandé d’administrer à l’enfant de l’adrénaline, susceptible de faciliter un redémarrage ou une accélération des battements cardiaques.

Même en cas d’arrêt cardiaque néonatal, il est capital de se souvenir que, contrairement à l’arrêt cardiaque adulte (qui est en règle d’origine cardiaque), c’est l’existence d’une défaillance respiratoire qui est a priori responsable de l’arrêt cardiaque: les manœuvres respiratoires restent donc toujours prioritaires!



Trois impératifs à respecter


RAPIDITÉ

Les gestes de réanimation doivent être rapidement efficaces, car une période d’anoxie excédant 6 minutes environ entraîne des séquelles neurologiques. Il ne s’agit cependant pas d’une question de secondes, mais seulement de minutes, et l’opérateur doit évaluer et traiter le nouveau-né sans précipitation.


NORMOTHERMIE

On doit, parallèlement aux gestes de réanimation, lutter contre le refroidissement, qui est d’autant plus rapide que l’enfant est de plus petit poids et plus en difficulté. La température centrale d’un nouveau-né, laissé sans précaution particulière à 22-24°C, peut s’abaisser de 37 à 33°C en 15 minutes.

Pour éviter tout refroidissement excessif, il faut:


– pratiquer les premiers gestes sur une table de réanimation néonatale disposant d’un chauffage efficace;


– sécher et couvrir l’enfant dès les premières secondes;


– dès que l’état du nouveau-né l’autorise, le placer dans un incubateur de recueil préalablement chauffé à 35°C ou le laisser se réchauffer contre le corps de sa mère.

Parallèlement, on veillera à éviter toute hyperthermie (attention notamment au nouveau-né de mère fébrile: la température initiale de l’enfant est en moyenne supérieure à celle de sa mère de 0,3 à 0,8°C), qui est susceptible de majorer les lésions cérébrales chez un nouveau-né asphyxié.



Algorithme









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Fig. 3.1
Algorithme de la réanimation en salle de naissance (ILCOR, 2005).


Pour sa bonne réalisation, dans tout établissement où naissent des enfants, une convention écrite doit par avance préciser:


– qui est responsable de l’entretien du matériel et de l’instruction du personnel de la salle de travail en ce qui concerne les soins au nouveau-né;


– qui est chargé de pratiquer la réanimation en salle de travail, tant dans les conditions programmées (liste des circonstances dans lesquelles un opérateur entraîné doit être appelé à l’avance) que dans les cas imprévus (c’est alors la personne présente la plus entraînée qui doit effectuer les premiers gestes);


– quel protocole de soins doit être adopté (par exemple, celui qui va être détaillé ci-après).


ÉTAPES INITIALES

Elles doivent être mises en œuvre pour tout nouveau-né qui ne remplit pas totalement les quatre conditions initiales figurant sur l’algorithme: à terme, LA clair, respire et/ou crie, bon tonus musculaire.

Ces étapes initiales, dont la durée totale est de 20 à 30 secondes, sont: la prévention du refroidissement; la libération des voies aériennes; les stimulations tactiles, destinées à déclencher ou à renforcer les mouvements respiratoires; l’évaluation de l’état du nouveau-né.


Prévention du refroidissement


La prévention du refroidissement repose sur deux mesures principales: l’installation de l’enfant sur une table de réanimation chauffante; le séchage immédiat.



Séchage

Dès que l’enfant est installé sur la table, son corps et sa tête doivent être rapidement séchés, pour limiter les pertes thermiques par évaporation.

Il est recommandé pour cela d’utiliser un lange préchauffé. La manœuvre de séchage a, de plus, l’intérêt de représenter pour l’enfant une stimulation douce, qui peut provoquer ou renforcer ses mouvements respiratoires débutants. Il faut veiller, une fois le séchage effectué, à retirer le lange devenu humide du contact avec la peau de l’enfant.


Cas particulier du nouveau-né de TFPN

Après séchage, il est recommandé de couvrir la tête de l’enfant à l’aide d’un petit bonnet en jersey (50 % de la perte de chaleur s’effectue par l’extrémité céphalique).

Chez les nouveau-nés à risque particulièrement élevé (notamment PN < 1 000g), la prévention de l’hypothermie peut justifier des moyens complémentaires innovants: installation de l’enfant dans un sac transparent en polyéthylène ne laissant libre que le visage de l’enfant, sans l’avoir séché au préalable.


Libération des voies aériennes

Elle fait appel à la mise en position correcte de l’enfant, puis à l’aspiration des voies aériennes supérieures. Des manœuvres supplémentaires sont, par ailleurs, nécessaires lorsque le liquide amniotique est teinté par le méconium.


Mise en position de l’enfant

Le nouveau-né doit être placé en décubitus dorsal, la tête légèrement déclive, avec le cou dans une position d’extension modérée sur le tronc.

Toute flexion ou extension excessive de la tête sur le tronc peut constituer un obstacle entre l’extérieur et les voies aériennes inférieures.

Pour immobiliser l’enfant dans cette position correcte, il est recommandé de glisser sous ses épaules un lange plié, qui surélève les épaules d’environ 2 à 3cm par rapport au matelas; ceci est particulièrement indiqué lorsque l’occiput de l’enfant est augmenté de volume par une bosse séro-sanguine ou un œdème.


Désobstruction des voies aériennes supérieures


Pour pratiquer l’aspiration buccale, une sonde de calibre n° 8 doit être introduite de 3 à 5cm au-delà des lèvres; on déclenche l’aspiration seulement au retrait de la sonde; la manœuvre buccale peut être répétée plusieurs fois.

Pour aspirer les fosses nasales, successivement de chaque coté, une sonde n° 6 (ou 4) doit être introduite de la même distance au-delà des narines; on n’aspire également qu’au cours du retrait de la sonde. Des aspirations nasales répétées peuvent provoquer un œdème traumatique, responsable d’une dyspnée ou d’une obstruction prolongée: l’aspiration nasale ne doit donc être pratiquée qu’une seule fois.

Toute stimulation forte ou prolongée de la paroi postérieure du pharynx au cours des premières minutes de vie peut provoquer un réflexe vagal responsable d’une bradycardie sévère et/ou d’une apnée: l’aspiration doit donc être brève; de plus, la source de vide doit être réglée de telle sorte que lorsque le système d’aspiration est occlu, la pression négative ne dépasse pas 100-200mm Hg (ou cm H2O ou mbar).

Cette désobstruction des voies aériennes supérieures est secondairement complétée par l’aspiration gastrique, pratiquée en enfonçant la sonde par la bouche d’une distance bouche-ombilic. Cette dernière manœuvre peut également être responsable d’une bradycardie réflexe quand elle est pratiquée avant la 5e minute de vie.


Liquide amniotique teinté

Le fœtus émet son méconium dans le LA consécutivement à une exagération du péristaltisme intestinal et un relâchement sphinctérien postanoxiques. La présence de méconium dans le liquide amniotique survient dans 13 % des naissances en moyenne (7-20 % selon les séries), mais avec une concentration variable: liquide amniotique simplement teinté (LAT) mais fluide dans trois quarts de ces situations, alors que dans un quart des cas (3 % des naissances) le liquide est dit méconial (LAM) car épais, visqueux, particulaire purée de pois.






Stimulations tactiles

Dans les cas où, après les gestes précédents, l’enfant ne respire pas, des stimulations tactiles doivent être pratiquées (sauf cas du LAT), pour déclencher ses mouvements respiratoires. Il existe deux méthodes sûres et appropriées pour stimuler un nouveau-né: les stimulations du pied et les stimulations du dos.


Stimulations du pied

La stimulation des plantes de pied, soit par petites claques sur la plante du pied, soit par pichenettes sur le talon, déclenche souvent les premières respirations chez un enfant modérément déprimé.


Stimulations du dos

Des frictions rapides et fermes du dos de l’enfant sont également une bonne méthode pour déclencher ses premiers mouvements respiratoires.

Quelle que soit la technique utilisée parmi les deux qui sont proposées, elle doit l’être brièvement: dans les cas où l’enfant reste apnéique 15 à 20 secondes après la naissance, les stimulations tactiles doivent être abandonnées et la ventilation en pression positive immédiatement débutée; la poursuite des stimulations tactiles n’aboutirait qu’à perdre du temps!


Évaluation de l’enfant

La prévention du refroidissement, la mise en position correcte, la désobstruction, et les stimulations tactiles ont pour but de libérer les voies aériennes et de provoquer les premiers mouvements respiratoires. Les gestes éventuellement nécessaires par la suite reposent sur une évaluation correcte de l’état du nouveau-né.



Efficacité respiratoire

Son appréciation repose sur l’observation de la fréquence et de l’amplitude des mouvements respiratoires. Après mise en œuvre des stimulations tactiles appropriées, la question est de savoir si l’enfant respire ou ne respire pas:


– si l’enfant a des mouvements respiratoires spontanés, vous pouvez passer à l’élément d’évaluation suivant, qui est de compter la fréquence cardiaque;


– si l’enfant ne respire toujours pas, il faut immédiatement débuter la ventilation en pression positive.


Fréquence cardiaque

Le fait qu’un nouveau-né ait des mouvements respiratoires ne signifie pas obligatoirement qu’il ait un cœur rapide: des mouvements thoraciques peuvent être présents alors même que la fréquence cardiaque est inférieure à 100/mn. La deuxième question à se poser est donc de savoir si la fréquence cardiaque est rapide (> 100/mn) ou non:


– si la fréquence cardiaque, comptée sur 6 secondes, est rapide et sûrement supérieure à 100/mn, et que de plus l’enfant a des mouvements respiratoires spontanés, vous pouvez passer à l’élément d’évaluation suivant, qui est l’appréciation de la coloration;


– dans tous les cas où la fréquence cardiaque est lente, probablement < 100/mn, la ventilation en pression positive est indiquée, même si l’enfant a des mouvements respiratoires spontanés.



Administration d’oxygène à débit libre

À la naissance, tous les nouveau-nés ont un certain degré de cyanose (liée à la faible saturation en O2 du sang fœtal). Après l’instauration de mouvements respiratoires efficaces, l’oxygénation sanguine s’améliore, de telle sorte qu’au bout de 20 à 30 secondes, la plupart des enfants rosissent, tout en conservant éventuellement une cyanose périphérique.

Dans certains cas cependant persiste une cyanose centrale, alors qu’existent pourtant des mouvements respiratoires et que la fréquence cardiaque est rapide. Il s’agit en règle d’un certain degré d’insuffisance respiratoire; il peut plus rarement s’agir de la révélation immédiate d’une malformation telle qu’une cardiopathie congénitale cyanogène ou une hernie diaphragmatique congénitale.

Pour corriger la cyanose des nouveau-nés qui ont des mouvements respiratoires spontanés et une fréquence cardiaque rapide, la ventilation en pression positive n’est pas nécessaire, mais l’administration d’oxygène à débit libre est indiquée pour améliorer leur coloration.


Administration initiale

La manœuvre consiste à approcher du nez de l’enfant un tuyau d’oxygène débitant 4 à 6 litres/mn; dans de telles conditions, un tuyau approché: à une distance de 1,25cm, délivre 80 %; à une distance de 2,5cm, délivre 60 %; à une distance de 5cm, délivre 40 % d’oxygène.

Il est important de se souvenir que, lorsqu’on utilise un ballon autodilatable, aucun débit d’oxygène ne passe dans le masque en dehors des pressions exercées sur le ballon, le flux gazeux étant alors dirigé vers le réservoir (tuyau droit annelé) d’O2 du ballon; on peut par contre très valablement utiliser le réservoir d’O2 comme tuyau d’oxygénation!

Dans ces circonstances d’oxygénation brève pendant quelques minutes, il n’est pas indispensable de réchauffer et d’humidifier l’oxygène administré.



VENTILATION MANUELLE EN PRESSION POSITIVE (VPP) AVEC MASQUE ET BALLON OU INSUFFLATEUR À PRESSION CONTRÔLÉE AVEC PIÈCE EN T


Matériel et méthode


Préparation et vérification du matériel


CHOIX DU MATÉRIEL NÉCESSAIRE

Le ballon de ventilation manuelle doit être un ballon autodilatable (qui reste gonflé à l’état de repos) adapté au nouveau-né. Le nouveau-né à terme demande des insufflations de 20 à 30ml (6 à 8ml/kg); les ballons utilisés pour les nouveau-nés ne doivent donc pas dépasser une capacité de 750ml. Certains ballons autodilatables ont d’ailleurs une capacité limitée à 300ml (cas de l’insufflateur pédiatrique Ambu, modèle R).

Le nouveau-né pouvant justifier dans les premières minutes l’administration d’une forte concentration d’oxygène, le ballon autodilatable de ventilation doit être équipé d’un réservoir d’oxygène (en son absence, la FiO2 délivrée au patient est voisine de 40 %); avec réservoir, elle peut atteindre 70-80 %.

Pour prévenir toute complication résultant d’une pression excessive administrée sur les voies respiratoires de l’enfant, le ballon doit comporter une valve de sécurité de pression (s’ouvrant vers l’extérieur quand la pression d’insufflation délivrée dépasse 40cm H2O).

La taille du masque (avec collerette de préférence) doit être appropriée à celle de l’enfant: il doit couvrir le menton, la bouche et le nez, mais pas les yeux.


VÉRIFICATION DU BON ÉTAT DE MARCHE DU MATÉRIEL

Le ballon de ventilation manuelle doit être totalement monté, et raccordé à une source d’oxygène pur débitant 4 à 6l/mn. Il doit être muni de son réservoir d’oxygène. Le masque doit être correctement fixé sur le ballon.


Si ce n’est pas le cas, vous devez vous poser les questions suivantes:


– Y a-t-il une fuite sur le ballon?


– La valve de sécurité de pression est-elle mal montée ou défectueuse?


– Y a-t-il une fuite sur le masque?

Dans les cas où le système semble fonctionner normalement, alors même que vous maintenez la pression sur le masque avec la paume de la main, vous devez vérifier que le ballon se regonfle rapidement lorsque vous relâchez la pression sur lui.

Pour toutes ces manœuvres de vérification, il est indispensable d’avoir les mains propres, de telle sorte que n’advienne aucune contamination du matériel.

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Apr 22, 2017 | Posted by in PÉDIATRIE | Comments Off on Réanimation du Nouveau-Né en Salle de Naissance

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