3. Psoriasis et autres dermatoses érythémato-squameuses
PSORIASIS
Aspects cliniques
Psoriasis en plaques (psoriasis vulgaire) (figures 3-1 et 3-2)
La lésion élémentaire est une plaque érythémato-squameuse à contours courbes, de taille et de forme variables, à limites nettes. L’érythème est d’intensité variable. Les squames sont épaisses, nacrées, adhérentes. Selon les cas, l’érythème ou la desquamation sont au premier plan.
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| Figure 3-1 Plaques de psoriasis typiques : on note la taille variable, la bonne délimitation, l’aspect squameux épais recouvrant la quasi-totalité des lésions, la localisation préférentielle près du coude. |
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| Figure 3-2 Psoriasis en plaques, étendu. Ici les plaques apparaissent plus érythémateuses. Une part importante de la surface corporelle est atteinte, ce qui contre-indique certains traitements locaux. Ce type de psoriasis est habituellement bien amélioré par les photothérapies. |
Le psoriasis n’est habituellement pas prurigineux. Cependant, un tiers des patients environ se plaignent de démangeaisons.
Les lésions de psoriasis sont souvent symétriques et siègent sur des zones de prédilection (« zones bastions ») que sont les coudes et genoux, la région lombaire, le cuir chevelu (sans incidence sur la pousse des cheveux) (figure 3-3). Mais toutes les régions du corps peuvent être atteintes.
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| Figure 3-3 Psoriasis du cuir chevelu. Tout le cuir chevelu est érythémato-squameux, et l’atteinte déborde sur le front. Les cheveux ne sont pas altérés. |
Formes cliniques
L’aspect peut être plus ou moins squameux, avec comme extrêmes des formes purement érythémateuses (dans les plis par exemple, ou sur le visage) et à l’opposé des formes très hyperkératosiques, crétacées.
Selon la taille des éléments, on distingue les psoriasis :
• en gouttes : plaques de petite taille, très nombreuses, arrondies ; chez l’enfant, il est souvent post-infectieux, survenant notamment après une infection (angine) à streptocoque ;
• en plaques, c’est la forme habituelle ;
• annulaires ;
• généralisés.
Le psoriasis peut atteindre les ongles : dépressions punctiformes en dé à coudre, hyperkératoses sous-unguéales, onycholyse distale (séparation entre la tablette unguéale et le repli cutané latérodistal) et onychodystrophie (anomalie de forme et d’épaisseur de la tablette unguéale). Le psoriasis unguéal est souvent difficile à distinguer d’une dermatophytie, en l’absence de prélèvement mycologique.
Les muqueuses génitales peuvent être atteintes : plaques rouges lisses, bien limitées. L’atteinte buccale est en revanche rare.
Histologie
En matière de psoriasis (comme souvent en dermatologie), l’histologie s’interprète conjointement avec la clinique, et ne peut pas pallier une clinique défaillante. En cas de doute diagnostique, une consultation spécialisée est beaucoup plus rentable qu’une biopsie.
Évolution générale du psoriasis
Les facteurs déclenchants habituellement retrouvés sont :
• les stress émotionnels. Comme beaucoup de maladies inflammatoires chroniques, le psoriasis est, chez certains patients du moins, très sensible aux situations de conflits ;
• les traumatismes mécaniques. La survenue d’une lésion de psoriasis à l’endroit d’un traumatisme cutané s’appelle le phénomène de Koebner (ce phénomène existe aussi dans d’autres dermatoses) ;
• les infections ; ce mécanisme est discuté et semble surtout en jeu dans les psoriasis en gouttes des sujets jeunes. Les germes (streptocoques essentiellement) agiraient par un mécanisme de type superantigénique ;
• le tabagisme, l’obésité, l’hypertension artérielle, les différents éléments du « syndrome métabolique », anormalement fréquents au cours du psoriasis. Ces « comorbidités » interviennent dans les décisions thérapeutiques.
À l’opposé, les expositions aux ultraviolets, naturels ou non, ont le plus souvent, une influence favorable sur l’évolution du psoriasis.
Formes cliniques graves
Les formes cliniques graves de psoriasis sont rares et évoluent, chez la plupart des malades, comme des affections en soi, sans constituer des aggravations de psoriasis vulgaires, sauf exceptions.
Psoriasis pustuleux
Les psoriasis pustuleux sont les plus fréquentes des pustuloses amicrobiennes. Histologiquement, ils sont caractérisés par une pustule spongiforme. On en distingue trois formes :
• psoriasis pustuleux généralisés (von Zumbusch) : ils réalisent un tableau clinique impressionnant avec fièvre, altération de l’état général, érythème pustuleux généralisé aigu, suivi de desquamation. Le diagnostic différentiel essentiel est constitué par les pustuloses exanthématiques médicamenteuses (voir p. 174) ;
• psoriasis pustuleux localisés :
– palmoplantaires (figure 3-4) : pustules squameuses récidivantes, à ne pas confondre avec les dysidroses (eczémas palmoplantaires). Certaines pustuloses palmoplantaires, très proches de ce type de psoriasis, s’accompagnent de manifestations rhumatologiques (ostéoarthrites), ou sont isolées,
– acroméliques : suppurations (aseptiques) chroniques des extrémités d’un ou plusieurs doigts ou orteils.
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| Figure 3-4 Psoriasis pustuleux plantaire : plaque squameuse parsemée de grosses pustules plates. La teinte brune est due à la coagulation du contenu de ces pustules. Ce type de psoriasis pustuleux est souvent une bonne indication du méthotrexate. |
Psoriasis érythrodermiques
Il s’agit de la généralisation à tout le tégument d’une atteinte érythématosquameuse, qui peut soit garder un aspect de psoriasis, soit revêtir celui d’une érythrodermie non spécifique. Les érythrodermies, quelle qu’en soit la cause, exposent à des risques métaboliques et infectieux et doivent être traitées en milieu hospitalier spécialisé (figure 5-11, p. 166).
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