Chapitre 5 Orthodontie préprothétique

L’orthodontie réalisée avant une restauration prothétique peut être simple, visant souvent à redresser, mésialer, distaler, égresser, ingresser une dent ou un groupe de dents afin de rendre une reconstitution prothétique possible ou d’améliorer sa fiabilité.

L’orthodontie réalisée avant une restauration prothétique peut être complexe, incorporée dans un plan de traitement pluridisciplinaire [3, 5, 18, 22, 24, 39] ou la gestion du patient nécessitera de faire appel à la parodontie, à l’odontologie conservatrice, à la prothèse, à la chirurgie orthognatique et bien sûr à l’orthodontie [2, 32, 33].

Cas simples

Gestion des sites d’édentation

Cas particulier des agénésies des latérales maxillaires

L’agénésie de l’incisive latérale maxillaire est la plus fréquemment observée après celle des troisièmes molaires et des deuxièmes prémolaires mandibulaires. Nous déciderons de fermer ou d’ouvrir, voire de maintenir les espaces dévolus à ces dents en fonction de l’esthétique du visage et de la typologie faciale, de l’éventuelle dysmorphose sagittale, de la dysharmonie dento-maxillaire associée, de l’anatomie dentaire et des facteurs socio-économiques [8, 25].

Ouverture d’espace

Il est préférable de conserver ou d’ouvrir les espaces chez des patients présentant une occlusion de classe I molaire sans anomalie associée ou de classe III. Un autre élément à prendre en considération est la morphologie et la teinte de la canine. Une canine trop globuleuse ou trop « jaune » peut difficilement être positionnée en place d’incisive latérale, d’un point de vue esthétique ou fonctionnel et nous incitera donc à la réouverture des espaces.

L’utilisation de technique multi-attaches est indispensable pour contrôler en particulier les axes radiculaires des dents controlatérales avant la mise en place d’une reconstitution prothétique fixe (fig. 1 à 3) ou d’un implant le plus souvent (fig. 4 à 6).

Figure 1 Patient présentant une classe II d’Angle et une classe III squelettique avec endognathie maxillaire et agénésie des incisives latérales.

Figure 2 Traitement orthodontique préprothétique comportant la réouverture des espaces.

Figure 3 Réhabilitation prothétique avec mise en place d’un bridge collé (prothèse réalisée par le docteur P. Miara).

Figure 4 Traitement orthodontique unimaxillaire de réouverture des espaces et redressement des axes avant implants (en cours de traitement).

Figure 5 Mise en place d’une contention collée (maintien de l’axe des canines), pose de l’implant (docteur P. Poroïk).

Figure 6 Vues occlusale et de face après mise en place de la restauration prothétique.

Fermeture d’espace

Lorsque la fermeture des espaces est la solution retenue (morphologie et couleur de la canine favorable, dans un contexte de classe II squelettique par promaxillie ou de classe I DDM nécessitant l’avulsion de prémolaire mandibulaire), l’orthodontiste devra là encore utiliser une technique multiattaches permettant la fermeture des espaces tout en contrôlant les axes des dents dans les trois sens de l’espace (fig. 7 à 12).

Figure 7 Vue endobuccale de face du moulage d’une patiente adulte présentant une classe III squelettique et dentaire avec agénésie des 12 et 22 et transpositions des 13 et 14 (a). Les 34 et 44 ont été extraites antérieurement. Le plan de traitement est chirurgico-orthodontique avec fermeture des espaces d’agénésies et traitement orthodontique de la transposition (b).

Figure 8 Vues latérales des moulages montrant les rapports molaires de classe III.

Figure 9 Vues endobuccale, occlusale et latérale gauche.

Figure 10 Radiographie panoramique et téléradiographie de profil avant traitement.

Figure 11 Radiographie panoramique et téléradiographie de profil en fin de traitement montrant la correction de la classe III squelettique, de la transposition de la 13 et 14, ainsi que des résorptions radiculaires des 11, 21, 31 et 41 (sans doute liée aux anomalies dentaires).

Figure 12 Vues endobuccale de face, latéralité droite et gauche et occlusale en fin de traitement (avec remodelage des 13 et 23).

Aménagement des piliers prothétiques

Redressement des piliers

Le redressement des molaires mésioversées peut être réalisé dans les différentes techniques orthodontiques [11, 17, 26, 37].

En technique multi-attaches continue

Pour Bassigny, le redressement sur arc continu semble préférable pour diminuer la composante d’égression qui sera contrôlée par l’arc principal. Il est indiqué dans les cas hyperdivergents.

Le contrôle vertical de la dent peut être plus facilement obtenu qu’avec les techniques segmentées et diminue le risque d’exposition de la furcation.

En technique Edgewise standard comme en technique de Tweed, le mouvement de redressement distal peut être réalisé par des ressorts, des boucles ou des informations de tip-back.

En technique d’arc droit, l’utilisation de fils super-élastiques ou à mémoire de forme présentant un rapport charge/flexion faible et un rapport moment/force constant permet le redressement de la dent.

Il faudra incorporer une composante d’ingression au niveau de la molaire à redresser afin d’éviter un meulage de la dent dans les cas de risque d’ouverture du schéma facial (fig. 13 et 14).

Figure 13 Radiographies panoramiques avant et après redressement orthodontique des 37 et 38.

Figure 14 Radiographies rétro-alvéolaires long cône avant et après redressement des 37 et 38.

En technique multi-attaches segmentée

Le redressement molaire en technique segmentée est réservé aux cas hypodivergents, ne demandant pas un contrôle parfait de l’égression de la dent à redresser. Ce redressement peut alors être réalisé par des ressorts auxiliaires s’appuyant sur un arc principal.

NB : la surélévation de l’occlusion pourra parfois être réalisée en cours de traitement, afin d’éviter un traumatisme occlusal sur la dent à redresser et d’optimiser son redressement.

Répartition des piliers

La répartition des piliers par mésialage ou distalage se réalise à l’aide de techniques fixes [44]. En cas d’édentement postérieur, le distalage est un mouvement difficile à obtenir. L’essor des techniques implantaires, en particulier l’utilisation des minivis, permet la création d’un ancrage postérieur facilitant ce mouvement.

Situation trop postérieure d’un pilier nécessitant son mésialage

L’objectif est de réduire la portée de la prothèse et le nombre de piliers inclus pour des raisons biomécaniques et d’économie tissulaire.

L’extraction de première ou deuxième molaire peut entraîner ou nécessiter le mésialage de troisième molaire afin de réduire la portée du bridge.

Dans le cas d’une atteinte parodontale inter-radiculaire au niveau de la furcation d’une molaire, il est parfois possible de séparer les racines de cette molaire, de les éloigner orthodontiquement afin de les transformer en deux prémolaires prothétiques qui pourront alors jouer un rôle de pilier de bridge (fig. 15).

Figure 15 Mésialisation de la racine mésiale d’une première molaire mandibulaire qui servira de pilier prothétique.

Situation trop antérieure d’un pilier nécessitant son distalage ou son redressement

Le distalage des dents postérieures est un mouvement difficile à obtenir notamment à l’arcade mandibulaire ; il permet de réaliser un bridge de meilleure qualité et devra en même temps améliorer les rapports d’occlusion (fig. 16 et 17).

Figure 16 Fermeture de l’espace de la 35 (agénésie) par version corono-distale, distalisation de la 35, version coronomésiale et mésialisation de la 36. On note une classe III molaire très marquée en rapport avec cette agénésie.

Figure 17 Vues latérales après traitement. Le traitement orthodontique a permis de recréer l’espace nécessaire à la réalisation d’un bridge remplaçant la 35 en mésialant et redressant la 34 et en distalant et redressant la 36. Les rapports molaires sont améliorés.

Récupération des piliers

Dans des zones d’édentations latérales ou postérieures il est parfois possible de tracter et de mettre en place des dents incluses ou retenues, afin de pouvoir les utiliser comme piliers de bridge après les avoirs éventuellement mésialé ou distalé [11] (fig. 18).

Figure 18 Redressement et mise sur l’arcade d’une 38 retenue.

Il est également possible de corriger la vestibulocclusion d’une dent (notamment à l’aide de minivis), ici la 27 afin de permettre la réalisation d’un bridge (fig. 19). Dans ce cas, la 28 n’a pas d’antagoniste. Il aurait aussi été possible, mais beaucoup plus long, de mésialer les 27 et 28. Cette solution n’a pas été retenue.

Figure 19 Moulages avant (a) et après réalisation du bridge (b).

Figure 20 Vues endobuccales avant (a) et après la réalisation du bridge (b). L’espace disponible entre la 25 et la 26 ne permettait que la mise en place d’une prémolaire. Il aurait été envisageable, mais beaucoup plus long, de distaler la 27.

Égression orthodontique

L’égression orthodontique correspond à un mouvement de gression vertical provoqué par des systèmes mécaniques exerçant une force, dont l’intensité autorise le déplacement de la dent et de son support parodontal [6, 7, 35]. Elle permet d’améliorer la régularité des collets gingivaux, d’exposer les zones de fracture, permettant ainsi un meilleur contrôle de l’espace biologique dans la réalisation prothétique.

Fontenelle différencie l’égression orthodontique lente et l’égression rapide [8, 15, 30] :

– égression lente : force légère et continue de 20 g qui permet le déplacement dento-parodontal dans son intégrité ;

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