Nous remercions le docteur J.-P. Tachon et ses collaborateurs B. Cordier, F. Petitjean et G. Massé, qui ont bien voulu remanier et réviser ce chapitre.
I. — L’ÉQUIPEMENT PSYCHIATRIQUE
Longtemps le problème de ses soins s’est confondu avec la nécessité de le traiter et de protéger la société par son internement (Loi de 1838). Mais depuis 50 ans, avec la création de l’Hôpital Henri-Rousselle dans l’enceinte même de l’Asile (Sainte-Anne), une profonde réforme dans les établissements publics s’est imposée : la création des services libres et la transformation des asiles en hôpitaux psychiatriques.
L’Hôpital Psychiatrique.
La libération ainsi amorcée n’a pas paru suffisante (2), et dès 1960 (circulaire du 15 mars) une politique dite de « sectorisation » a marqué la volonté de faire sortir les soins et l’assistance hors des services hospitaliers pour créer un dispositif de soins, à la fois hospitalier et extrahospitalier, et sans la distinction traditionnelle des services d’hommes et de femmes (3).
La politique de secteur des services publics.
Ce programme ambitieux nécessitait que l’équipe fût suffisamment nombreuse et mobile, et qu’un équipement assez complet et varié existât pour faire face à toutes les demandes adressées par cette population au secteur public d’assistance psychiatrique.
Dès 1960 l’accent était mis sur les deux pôles extra-hospitaliers avec développement des dispensaires d’hygiène mentale, des hôpitaux de jour et des hôpitaux de nuit, des foyers de postcure et des ateliers protégés, et sur le pôle hospitalier dont la rénovation nécessaire des locaux devait promouvoir un véritable centre dispensateur de soins et qui ne pouvait plus demeurer un lieu servant en grande partie au seul hébergement.
Des avancées précoces dans le domaine de la sectorisation étaient réalisées dont le prototype le plus complet était celui du XIIIe arrondissement de Paris. Bien qu’exigeant beaucoup de temps et d’argent, sa nécessité était si évidente qu’elle ne peut plus être remise en question au moment même où dans tous les pays la prophylaxie, les soins, la postcure, le reclassement social, les traitements ambulatoires, les groupes thérapeutiques psychiatriques poussent leurs ramifications dans la communauté (Community Psychiatry).
Les avantages de cette politique de secteur sont évidents puisqu’elle doit permettre de prévenir, de soigner et de réadapter les malades mentaux hors du centre hospitalier qui n’apparaît plus dès lors que comme une phase contingente de l’institution psychiatrique publique.
Les inconvénients et les difficultés sont aussi considérables : multiplication du personnel, aménagement de locaux, lots de population, problèmes de budget irréductibles au seul financement par les prix de journée d’hospitalisation, rapports parfois litigieux avec le secteur privé où les centres universitaires, et aussi parfois un parti pris de libération excessive de toute organisation hospitalière recréant nécessairement un « lieu maudit » de ségrégation, etc. (Service de malades « difficiles »ou « dangereux »).
Cependant, peu à peu les « secteurs » s’organisent et se multiplient un peu partout malgré toutes ces difficultés administratives, professionnelles et parfois politiques.
Le financement de la sectorisation passé en totalité à la charge de l’État (1984) est depuis 1986 assumé par les caisses d’assurance maladie, qui ainsi financent les dépenses hospitalières et extra-hospitalières. Cette unification du financement doublé par le renforcement des pouvoirs des directeurs hospitaliers pouvait faire craindre un laminage du secteur, et une loi demandée depuis 25 ans devenait plus encore nécessaire à sa défense. La sectorisation psychiatrique qui avait été chargée de la lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies s’en était trouvée progressivement dessaisie, ce qui confirmait le laminage. Ce dessaisissement est d’ailleurs entériné par la nouvelle législation.
Le Secteur est désormais inscrit dans la loi par le texte du 25 juillet 1985 en son article 8, qui rappelle les actions de prévention, de diagnostic et de soins dans la lutte contre les maladies mentales ; la responsabilité de cette lutte est transférée aux établissements assumant le service public hospitalier, les services de l’État ainsi qu’à toute personne morale de droit public ou privé ayant passé convention avec l’État.
Ce processus de législation du secteur a voulu reconsidérer tout l’appareil de soins psychiatriques public et a redéfini par le décret du 14 mars 1986 les différents types de secteurs : les secteurs de psychiatrie générale répondant principalement aux besoins d’une population âgée de plus de seize ans, les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile répondant aux besoins des enfants et des adolescents, les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire répondant aux besoins de la population incarcérée dans les établissements d’une région pénitentiaire. Ce décret envisage même la situation des « unités pour malades difficiles », en précisant qu’elles ne font pas partie de l’appareil sectoriel, mais qu’elles ont une vocation interrégionale avec un règlement intérieur propre fixé par l’arrêté du 14 octobre 1986 (*).
Ce décret prévoit aussi un conseil départemental de santé mentale, remplaçant les conseils ne regroupant que quelques secteurs instaurés en 1972, mais dont le fonctionnement a été inexistant ou stérile. Ce nouveau conseil doit donner son avis sur l’ensemble des problèmes relatifs à l’organisation et au fonctionnement des équipements et services de lutte contre les maladies mentales à l’intérieur du département, et ainsi permettre une harmonisation ; il est précisé dans sa constitution et son mode de fonctionnement par la circulaire du 23 juillet 1986.
Ce décret définit enfin très largement, et de façon non limitative, le champ des différents niveaux d’action et notamment les services spécialisés comportant des possibilités d’hébergement total, ou d’hébergement de jour ou de nuit, les résidences des patients, les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, par des séjours thérapeutiques, par des informations auprès de la population et des professionnels concernés.
A. — LES ORGANISMES HOSPITALIERS ET EXTRA-HOSPITALIERS DE PRÉVENTION ET DE CURE
I. — LES SERVICES PUBLICS
Les différents équipements et services sont énumérés de façon non limitative par l’arrêté du 14 mars 1986, et sont différenciés selon qu’ils comportent ou non un hébergement. L’accent y est porté sur ceux qui répondent au mieux aux objectifs de la sectorisation : prévenir et dépister au plus tôt les troubles, et traiter au plus près du lieu de vie habituel des malades tout en évitant leur hospitalisation quand cela est possible. L’énumération faite des équipements ne recouvre pas une réalité sectorielle, mais assoit légalement ce qu’il est possible de faire et ce qui existe déjà de façon très fragmentaire ici ou là ; chaque équipe de secteur est confrontée à des besoins différents en fonction des caractéristiques géo-démographiques de la population qu’elle dessert et des choix sont à faire dans l’optique d’« un travail défini » (P. Bailly-Salin), afin que trop d’énergie ne se perde.
1° Les équipements sans hébergement :
a) Les centres médico-psychologiques, qui correspondent aux anciens dispensaires d’hygiène mentale, sont des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert, organisant des actions ambulatoires et d’interventions à domicile. Ils ont eu assez vite aussi une fonction d’accueil des urgences, et le législateur a voulu étendre leur fonctionnement en s’appuyant sur des expériences existantes, pour en différencier certains désormais appelés « centres d’accueil permanent ».
b) Les centres d’accueil permanent(1) sont donc des centres médico-psychologiques ouverts 24 heures sur 24, habilités à répondre à l’urgence psychiatrique en organisant l’accueil, l’orientation, et le cas échéant les soins d’urgence ambulatoires et à domicile nécessaires ; ils peuvent comporter quelques lits pour des prises en charge n’excédant pas quarante-huit heures.
Ces centres d’accueil permanent, de même que les centres de crise envisagés parmi les équipements avec hébergement, ont pour but de régler au niveau des seécteurs les problèmes des urgences (2) et des admissions éventuelles. Aucun texte avant la circulaire du 15 juin 1979 ne traitait de l’urgence en psychiatrie; aujourd’hui elle est prise en compte par les pouvoirs publics. Précisons qu’urgence n’est pas synonyme d’admission, bien que la solution apportée à l’urgence psychiatrique ait été longtemps l’envoi du malade dans un service d’internement. La notion d’urgence a évolué et s’est précisée, et l’on admet que bien des cas d’urgence peuvent être examinés et traités avantageusement en ambulatoire. L’urgence psychiatrique est dans de nombreux cas à considérer comme une situation d’urgence médicale, ou mieux de détresse présentée par le comportement d’un malade dans un contexte social donné, qui doit être appréhendé au même titre que l’état du malade lui-même dans l’intervention d’urgence. De sorte que le service d’urgence ne doit pas être lié plus au service d’hospitalisation qu’aux autres structures sectorielles. Actuellement, bien que des centres répondant à l’urgence se créent, encore peu de secteurs en sont équipés.
A Paris, le C. P. O. A. — centre G.-Daumezon—, ouvert jour et nuit, assure, sans hospitalisation, la répartition, dans les hôpitaux des secteurs, de tous les malades qui lui sont présentés et, bien que ce ne soit pas sa vocation, il tient également lieu de service d’urgence pour une partie des malades de la région parisienne qui lui sont adressés.
c) Les hôpitaux de jour(1) assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs prodigués dans la journée et parfois à temps partiel ; ce type d’hospitalisation permet de mettre en œuvre bon nombre de traitements et a pour avantage d’éviter, chaque fois que cela est possible, la rupture du malade avec son milieu ; il existait déjà plus de 200 hôpitaux de jour en 1980, mais beaucoup d’entre eux n’avaient pu s’implanter dans le tissu socio-démographique, et ont alors été créés au sein de centres hospitaliers.
d) Les ateliers thérapeutiques qui, se fondant sur l’utilisation de techniques de soins particuliers, ergothérapie notamment, permettent le réentraînement à l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale.
e) Les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel visent à maintenir, ou à favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapeutique de groupe.
f) Les services d’hospitalisation à domicile organisent des prises en charge thérapeutiques au lieu de résidence, parfois parallèlement à des prestations d’entretien nécessitées par l’état de dépendance du patient. Déjà prévue par les lois du 31 juillet 1968 et du 31 décembre 1970, l’hospitalisation à domicile permet de poursuivre le traitement avec le concours du médecin traitant et sous réserve du consentement du malade ou de sa famille.
2° Les équipements avec hébergement :
a) Les unités d’hospitalisation à temps complet :
Ce sont les plus anciennes structures de soins en psychiatrie et la circulaire de 1960 a prôné leur rénovation et leur humanisation. Elles sont encore, pour la plupart, implantées dans les anciens hôpitaux psychiatriques, classés depuis la publication du décret du 6 décembre 1972 parmi les « centres hospitaliers spécialisés »; quelques-unes le sont dans des établissements privés congréga- nistes ou mutualistes, faisant fonction d’établissements publics ; mais l’implantation d’unités d’hospitalisation à temps complet dans les hôpitaux généraux s’est développée, et en 1987 30 % environ des secteurs ont leur service hospitalier dans de tels établissements.
L’hôpital psychiatrique, nous l’avons vu, tend à être considéré de plus en plus comme « une étape — non obligatoire — parmi celles que parcourt le malade mental depuis le moment de sa désadaptation sociale jusqu’à celui de sa réinsertion dans la société » (Sivadon).
b) Les centres de crises :
Ce sont des centres d’accueil permanent, qui disposent de quelques lits permettant des prises en charge intensives et de courte durée pour répondre aux situations d’urgence et de détresse aiguë ; leur nombre est encore très faible.
c) Les hôpitaux de nuit :
Ils proposent des prises en charge thérapeutiques de fin de journée et une surveillance médicale de nuit et de fin de semaine. Les foyers de postcure leur sont assimilés. Ces structures, moins nombreuses que les hôpitaux de jour, ont eu comme ceux-ci une implantation extra-hospitalière difficile et certains ont été ouverts à l’intérieur de centres hospitaliers. Quels que soient leur implantation ou leur fonctionnement, ils ssurent aux malades une réadaptation sociale, et permettent une reprise de contact avec le cadre professionnel sous une surveillance médico-sociale quotidienne, avec à terme l’objectif d’une réinsertion totale.
Ils sont différents des foyers protégés ou foyers d’accueil s’adressant aux handicapés mentaux et qui offrent, eux, un cadre de vie protégé, peu médicalisé et pour une durée non limitée.
d)Les appartements thérapeutiques :
Ce sont des unités de soins à visée de réinsertion sociale, mis à la disposition de quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante de personnels soignants ; ce type d’équipement n’est pas nouveau, mais plus de 80 % des secteurs n’en possèdent pas encore.
e) Les centres de postcure :
Ils constituent des unités de moyen séjour, destinées à assurer après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins actifs et les traitements nécessaires à la réadaptation en vue du retour à une existence autonome ; ces centres vont être amenés à se multiplier pour des raisons économiques, et malgré le peu d’enthousiasme des équipes de santé mentale.
f) Les placements familiaux thérapeutiques :
Le système des établissements psychothérapiques (ex-colonies familiales) du département de l’ancienne Seine est basé sur le principe fort ancien du placement des malades dans les familles d’un village ou d’un groupe de villages. La première colonie de ce genre est celle de Gheel en Belgique, son origine remonterait au vu* siècle. Ce mode de placement a été réalisé en France par la création en 1892, sous l’iMpulsion du docteur Auguste Maris, des deux colonies familiales de Dun-sur-Auron (Cher) pour les femmes (1 100 environ) et d’Ainay-le- Château (Allier) pour les hommes (1 000 environ). Il s’agit de malades placés dans des familles nourricières sous la surveillance régulière d’équipes médico- sociales. Celles-ci s’efforcent, souvent avec succès, de reclasser une partie importante de ces malades ayant fait précédemment un séjour plus ou moins long dans les hôpitaux psychiatriques de la région parisienne. Ces ex-colonies familiales vont devoir, à terme, subir le contrecoup de la réalisation de «certains équipements, prévus par les textes nouveaux, avec lesquels elles sont directement en compétition ; elles s’orientent d’ailleurs de plus en plus vers un recrutement local de secteur.
II. — LES ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS
Certains établissements privés sont des Œuvres destinées à une catégorie particulière de malades que les établissements publics ne suffisent pas à traiter. Ainsi dans le vaste domaine de l’épilepsie, dans celui de l’arriération mentale ou des troubles du caractère, ces établissements ont un statut soit entièrement privé, soit semi-public. Une seconde catégorie d’établissements privés est constituée par des Maisons ou Centres dépendant de Mutuelles : par exemple c’est le cas du Centre Psychiatrique de la Mutuelle de l’Éducation Nationale, mais, de plus, il est maintenant conventionné avec le département des Yvelines povir desservir un petit secteur géographique en qualité d’établissement privé faisant fonction d’hôpital public, les communes accueillant sur leur territoire ces établissements demandent habituellement l’usage de quelques lits pour leurs ressortissants. Le domaine essentiel de l’hospitalisation privée est constitué par des Cliniques ou Maisons de Santé qui représentent en France une capacité de 10 000 lits environ, répartis en 150 établissements environ. Par rapport au secteur public, le nombre de lits est donc très réduit (5 à 6 %, mais leur activité est importante, du fait de la rotation des malades, dont la plupart ne séjournent en hospitalisation que peu de temps). Les cliniques privées recrutent surtout des malades en poussée aiguë de névrose ou de psychose. Mais elles tendent à s’orienter actuellement vers des soins « au long cours », avec ou sans hôpitaux de jour.
Le régime d’hospitalisation de ces Cliniques ou Maisons de Santé est généralement entièrement libre : aucune formalité ne préside à l’entrée ou à la sortie du patient. Cependant quelques-uns de ces établissements ont une « section fermée » soumise aux mêmes lois que les établissements régis par la loi de 1838 du secteur public, mais contrôlés par une inspection spéciale.
A l’égard de la Sécurité Sociale il existe plusieurs positions : beaucoup d’établissements sont conventionnés en totalité ou en partie, c’est-à-dire qu’ils prennent des malades de la Sécurité Sociale selon une convention passée avec elle. Le prix de séjour est alors couvert par les Caisses au titre de tiers payant. D’autres établissements sont agréés par la Sécurité Sociale, ce qui veut dire que celle-ci les juge aptes à recevoir ces malades, mais ne rembourse qu’une part des frais de séjour fixés forfaitairement par elle.
Dans ces établissements privés, les malades sont suivis par leurs psychiatres qui dirigent le traitement en collaboration avec les médecins de la Clinique.
B. — LE RECLASSEMENT SOCIAL (Organismes, législation, rôle des ligues et associations d’hygiène mentale)
La médecine moderne, en évitant de traiter l’homme malade hors de son milieu et en recherchant une solution médico-sociale à la maladie, s’efforce par l’étape du reclassement sociale de parachever son action. Ainsi en est-il en psychiatrie. On sait, en effet, que le retour du malade mental dans la société avec le meilleur ajustement et la meilleure réadaptation familiale et professionnelle est le but pratique du traitement psychiatrique. Mais ce retour à la vie socjaie déjà laborieux dans toute maladie un peu longue, l’est ici bien davantage du fait qu’une désadaptation plus ou moins lente a parfois précédé la maladie proprement dite et a lassé depuis longtemps la collaboration si précieuse du milieu familial et du milieu professionnel. Lorsque ce n’est pas la personnalité pré-morbide qui a défavorablement préparé le retour du malade, ce sont les préjugés collectifs qui s’en chargent. Aussi, bien souvent, quand le médecin a terminé le gros œuvre de son traitement et que son malade entre en convalescence et se retrouve apte à reprendre progressivement la vie sociale (sortie d’essai, travail à temps partiel, etc.), il aura à résoudre de nombreux problèmes, notamment ceux de la carence familiale, de la recherche d’un emploi protégé ou non, éventuellement de la rééducation professionnelle et bien souvent celui d’un logement.
Eu égard à l’importance de l’œuvre à accomplir, on peut bien dire que beaucoup reste à réaliser. Cependant nous allons faire rapidement l’inventaire des moyens existant actuellement en vue du reclassement des malades mentaux.
I. — DISPOSITIONS LÉGALES EN FAVEUR DES HANDICAPÉS MENTAUX. MESURES D’ASSISTANCE AUX HANDICAPÉS INSTITUÉES PAR LA LOI DU 30 JUIN 1975 (1)
La loi d’orientation en faveur des personnes handicapées (30 juin 1975) succède à une loi du 23 novembre 1957 sur le reclassement des travailleurs handicapés, qui instituait des commissions départementales d’orientation des infirmes.
Elle fixe quatre grands objectifs :
— reconnaître les droits des personnes handicapées, particulièrement leurs droits à l’éducation et au travail ;
— leur assurer un maximum d’autonomie dans un cadre de vie ordinaire ;
— inciter à la prévention et au dépistage précoce des handicapés ;
— unifier et simplifier les réponses apportées jusqu’alors au problème des handicapés.
Ces objectifs sont présentés comme une « obligation nationale » à laquelle doivent s’associer les familles, l’État et les divers organismes et institutions intervenant dans le champ médico-social.
La loi d’orientation distingue les mesures concernant les adultes et celles qui concernent enfants et adolescents.
1) Mesures d’assistance aux adultes handicapés
Il est créé dans chaque département une Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (C. O. T. O. R. E. P.) dont la présidence est confiée alternativement au directeur départemental du travail et de l’emploi et au directeur départemental des affaires sanitaires et sociales (D. D. A. S. S.).
Cette commission est compétente pour reconnaître la qualité de travailleur handicapé. Une équipe technique, animée par un médecin et comprenant également une assistante sociale et un représentant du service public de l’emploi, étudie les cas soumis à la commission.
Les C. O. T. O. R. E. P. sont divisées en deux sections, dont les compétences sont différentes :
— La première section reconnaît les cas dans lesquels le handicap ne fait pas obstacle au reclassement.
Les dispositions prévues par la loi concernent trois axes essentiels : l’emploi, les ressources, l’hébergement.
à) Les ressources. — La deuxième section de la C. O. T. O. R. E. P. est chargée de déterminer si l’état ou la situation du handicapé justifie l’attribution de l’allocation aux adultes handicapés (A. A. H.). Cette allocation (art. 35 de la loi) est attribuée, pour 80 % d’invalidité, aux handicapés âgés de plus de 20 ans, incapables de se procurer un emploi, pour une période au moins égale à un an et au plus égale à dix ans. Elle est versée par les caisses d’allocations familiales. Les handicapés qui bénéficient de l’A. A. H. sont affiliés de plein droit à la sécurité sociale.
b) Le travail. — Sur le plan du droit au travail, la loi d’orientation a prévu des aménagements aux dispositions antérieures en vue de la réinsertion sociale des handicapés qui ne peuvent travailler en milieu normal de production. Un certain nombre de textes réglementaires pris en application de la loi définissent ainsi le fonctionnement des ateliers protégés — qui s’intègrent dans l’économie normale du marché — et des centres d’aide par le travail — qui sont à la fois des structures de mise au travail et des structures médico-sociales dispensant les soins nécessaires pour la poursuite d’une activité professionnelle.
L’admission dans ces établissements est soumise à une décision de la C. O. T. O. R. E. P.
c)L’hébergement. — Dans le domaine de l’hébergement enfin, la loi a prévu la création d’établissements d’accueil et de soins destinés à recevoir les personnes handicapées adultes n’ayant pu acquérir un minimum d’autonomie et dont l’état nécessite une surveillance constante.
Ces maisons d’accueil spécialisées sont en principe destinées à recevoir les déficients intellectuels profonds, les malades souffrant de handicaps physiques graves (séquelles de traumatismes, de lésions congénitales ou d’affections neurologiques évolutives) ou de handicaps associés. Là encore, ce sont les C. O. T. O. R. E. P. qui ont compétence pour décider de l’orientation vers ces établissements.
Par ailleurs, l’article 47 de la loi d’orientation prévoit la création d’établissements recevant des malades mentaux dont l’état ne nécessite plus le maintien en hôpital psychiatrique, mais qui requièrent temporairement une surveillance médicale et un encadrement en vue de leur réinsertion sociale. Cet article trouve en fait son application dans le domaine sanitaire public avec le décret du 17 avril 1980, relatif au classement des établissements assurant le service public hospitalier, qui définit les centres de postcure (moyen séjour) destinés à assurer, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins actifs, ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue du retour à une existence autonome.
2) Mesures d’assistance aux mineurs handicapés
La loi du 30 juin 1975 s’est donnée pour but, en ce qui concerne les enfants et adolescents handicapés, de leur fournir la meilleure éducation possible en assurant à cet effet : l’orientation vers des structures appropriées et une aide aux familles sous la forme d’une allocation d’éducation spéciale ; elle envisage aussi la révision périodique de ces mesures.
Il est créé dans chaque département une commission départementale de l’éducation spéciale, composée de douze membres nommés par le préfet pour trois ans renouvelables. Elle dispose d’un secrétariat permanent placé sous l’autorité conjointe de l’inspecteur d’Académie et du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales.
La constitution des dossiers est assurée ou vérifiée, et le cas échéant complétée par une équipe technique pluridisciplinaire qui, en outre, maintient le contact avec les familles. La loi s’applique aux seuls enfants et adolescents handicapés physiques, sensoriels ou mentaux.
a) Orientation et allocation. — Les commissions ont pour tâche de désigner « les établissements ou les services dispensant l’éducation spéciale correspondant aux besoins de l’enfant ou de l’adolescent et en mesure de l’accueillir ». Seule la C. D. E. S. attribue l’allocation d’éducation spéciale (A. E. S.) qui peut être accordée jusqu’à l’âge de 20 ans, selon certaines conditions : enfant présentant une incapacité permanente supérieure ou égale à 80 % n’étant pas admis dans un établissement d’éducation ou pris en charge, au titre de l’éducation spéciale, enfant présentant une incapacité permanente supérieure ou égale à 50 %, s’il est en externat ou semi-internat alors que ses frais de séjour ne sont pas intégralement assumés par un organisme payeur. Un complément peut être attribué si l’état de l’enfant nécessite l’aide d’une tierce personne ou si le handicap nécessite des frais supplémentaires.
b) Portée des décisions. — Les décisions de la C. D. E. S. s’imposent à l’égard des établissements, des organismes et des parents ou personnes responsables de l’enfant. Elles doivent être motivées et faire l’objet d’une révision périodique, le délai ne pouvant dépasser cinq ans, voire deux ans si demeure une contestation au niveau de l’allocation d’éducation spéciale. Des recours sont possibles. Alors que la C. D. E. S. est seule compétente lors de dispositions financières elle peut déléguer certaines compétences dont les implications sont au niveau de l’orientation (dépistage et orientation des enfants déficients) aux commissions de circonscription d’enseignement préscolaire et élémentaire (C. C. P. E.) et aux commissions d’enseignement du second degré (C, C. S. D.).
Ces réticences ont été ravivées par les circulaires des 29 janvier 1982 et 29 janvier 1983 sur l’intégration en milieu scolaire projetant la création de véritables centres de santé au sein des établissements scolaires, réaffirmant une distinction entre enfants « handicapés » et « malades », pouvant entraîner un glissement conceptuel qui fait de « l’échec scolaire » une référence nosogra- phique unique alors même que l’intégration scolaire d’enfants présentant des troubles graves de la personnalité est le plus souvent un leurre, et que l’occultation du trouble mental, si fréquente, empêche toute intervention thérapeutique.
Récemment les circulaires du 17 février 1983 et du 19 mars 1985 ont tenté d’introduire une certaine souplesse pour les adolescents lors du passage de l’allocation d’éducation spéciale à l’allocation aux adultes handicapés afin que soit évitée une rupture de droits.
II. — LES ORGANISMES
Ce sont presque toujours jusqu’à présent des créations dues à l’initiative privée.
Sociétés. Associations
1° Les « Sociétés de Patronage ». — Comme nous l’avons dit, on s’est préoccupé depuis longtemps de patronner le malade mental après sa sortie de l’asile. Ce fut le but des Sociétés de Patronage dont la création remonte en France à plus d’un siècle et dont il existe encore un certain nombre à Paris (Œuvre Falret, rue du Théâtre, par exemple) et en province.
2° Les « Centres d’accueil ». — Il faut distinguer ces Sociétés de Patronage destinées spécialement aux malades mentaux des moyens d’hébergement (Centres d’accueil) prévus par les dispositions du Code d’Aide Sociale (art. 46) dont évidemment les malades mentaux peuvent être bénéficiaires s’ils remplissent les conditions d’admission à l’Aide Sociale. Ce séjour aux centres d’hébergement comme dans ceux des Sociétés de Patronage est limité en moyenne à 6 mois. Il a pour objet essentiel de faciliter la réadaptation sociale des malades sortis des hôpitaux et de leur procurer un emploi. Ils sont soumis à cette fin à des examens médicaux et psychotechniques. Les personnes hébergées sont astreintes à travailler soit à l’intérieur du Centre, soit à l’extérieur. Elles participent ainsi obligatoirement aux frais de fonctionnement du Centre.
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