Chapitre 21 Tumeurs Pigmentées

N. Girszyn

Il n’existe pas un noir, mais des noirs.

Yves Saint Laurent

TUMEURS NON MÉLANOCYTAIRES

Angiome thrombosé

Carcinome basocellulaire pigmenté

Histiocytofibrome

Taches et kératoses actiniques

Kératoses séborrhéiques

TUMEURS MÉLANOCYTAIRES

Taches de rousseur ou éphélides

Lentigo

Nævus

Mélanomes

La principale crainte du patient et du praticien devant une tumeur pigmentée est celle d’un mélanome.

Les tumeurs noires peuvent être d’origine :

– non mélanocytaire : angiomes thrombosés, carcinome basocellulaire, histiocytofibrome, kératose actinique ;

– mélanocytaire : nævus, mélanome, lentigos, éphélides.

En cas de doute, il ne faut pas hésiter à demander un avis spécialisé.

Le meilleur examen de dépistage du mélanome est l’examen du revêtement cutané sur un malade déshabillé à l’occasion de la consultation médicale.

TUMEURS NON MÉLANOCYTAIRES

Suivant l’aspect clinique, on distingue principalement l’angiome thrombosé, le carcinome basocellulaire pigmenté, l’histiocytofibrome, les kératoses actiniques et séborrhéiques.

Angiome thrombosé

Cliniquement, il s’agit d’un nodule très noir entouré d’un halo rougeâtre, évoluant en quelques jours, plus fréquemment chez le sujet jeune. Il peut prendre un caractère inquiétant pour le patient.

Il ne faut pas hésiter à pratiquer une biopsie afin de ne pas passer à côté d’un mélanome nodulaire.

La lésion disparaît d’elle-même par la suite.

Carcinome basocellulaire pigmenté

Le carcinome basocellulaire se reconnaît par son siège sur les régions exposées (visage ++) sur un sujet âgé aux antécédents d’expositions solaires prolongées (pêcheur, agriculteur, loisirs ou travail en plein air). La lésion élémentaire orientant le diagnostic est la présence de petites perles en périphérie.

Il ne faut pas brûler la lésion à l’azote frais mais pratiquer, si possible, une biopsie-exérèse ou une biopsie cutanée. Si l’on n’a pas l’habitude de tels gestes et que la lésion est volumineuse ou de siège délicat, il vaut mieux confier le malade au spécialiste.

Histiocytofibrome

L’histiocytofibrome est une lésion à l’aspect clinique caractéristique. La plainte est d’ordre esthétique. Situé le plus souvent sur les jambes des femmes, il réalise une lentille brunâtre, ferme, difficilement palpable sur les plans profonds, bien limitée et non douloureuse. La lésion donne l’impression d’une pastille à la palpation du fait de son invagination dans la peau.

L’abstention thérapeutique est la règle, la cicatrisation en cas d’exérèse étant peu satisfaisante.

Taches et kératoses actiniques

Les taches et kératoses actiniques sont dues à l’exposition solaire cumulative sur une peau vieillissante.

Tâches actiniques

Les tâches actiniques réalisent des macules pigmentées (« taches de vieillesse ») dont le préjudice n’est qu’esthétique.

On peut proposer un traitement par application de topiques dépigmentants (Méla-D, par exemple). La protection solaire est importante.

Kératoses

Les kératoses actiniques surviennent sur le même terrain, mais peuvent faire le lit du carcinome basocellulaire. Elles réalisent des lésions érythémateuses, jaunes, brunes, un peu squameuses, un peu kératosiques, rêches à la palpation.

Il faut les brûler à l’azote liquide. La protection solaire est importante.

Kératoses séborrhéiques

Les kératoses séborrhéiques ne sont pas liées à l’exposition solaire, mais apparaissent dans la grande majorité des cas au cours du vieillissement (à partir de 30 ans pour certains).

Elles touchent le visage, le thorax, réalisant des lésions planes, ou verruqueuses, et sont de pigmentation variée (café au lait, noire). Elles paraissent posées sur la peau et se soulèvent facilement lorsque l’on applique la curette ou l’abaisse-langue.

Une efflorescence de kératoses séborrhéiques a été décrite dans l’évolution de certains cancers (signe de Leser-Trélat). La valeur de ce signe a été remise en cause.

Le traitement n’est pas toujours nécessaire. En cas de gêne esthétique, l’application d’azote liquide ou l’électrocoagulation peuvent être proposées.

TUMEURS MÉLANOCYTAIRES

Taches de rousseur ou éphélides

Les éphélides sont extrêmement banales dans la population générale, chez les sujets à carnation claire. Elles augmentent en nombre et en taille après exposition solaire.

Rarement, lorsqu’elles apparaissent tôt dans la vie et sont à disposition axillaire, elles peuvent s’intégrer dans le cadre d’une neurofibromatose de type 1 ou maladie de Von Recklinghausen (signe de Crowe).

Des mesures de photoprotection sont expliquées dans ces populations, du fait du risque accru de lésions néoplasiques liées à l’exposition solaire.

Lentigo

Extrêmement banal lui aussi, le lentigo réalise une macule brunâtre, bistre, de quelques millimètres de diamètre. Le terrain est également celui des sujets âgés avec exposition solaire importante. Elles sont dues à une augmentation de mélanine.

La présence de lentigines sur les muqueuses (lèvres) évoque un syndrome de Peutz-Jeughers, associant lentigines cutanéomuqueuses et polypes coliques.

La photoprotection et les topiques dépigmentants peuvent être proposés.

Nævus

Les nævi réalisent des lésions pigmentées bien limitées, homogènes, grossièrement symétriques, de petite taille (< 1 cm de diamètre), non évolutives. Ils sont asymptomatiques. Leur aspect est grossièrement identique. Le diagnostic est le plus souvent évident.

Ils apparaissent surtout durant la première partie de la vie et sont absents chez le nouveau-né. Une efflorescence de nævi peut s’observer lors des grossesses. Ceux-ci peuvent alors se modifier et prendre un aspect inquiétant (cf. infra, chapitre Éruptions pendant la grossesse). Leur apparition chez le sujet âgé est très suspecte et une biopsie-exérèse est là souvent nécessaire.

Les nævi congénitaux de grande taille (> à 5 cm) sont confiés au spécialiste et, le plus souvent, pour une exérèse.

Le traumatisme ne favorise pas la dégénérescence. Un mélanome ulcéré peut saigner. Le patient rapporte alors de lui-même le saignement à un traumatisme banal.

Des événements peuvent survenir dans la vie du nævus.

Évolution

Hémorragie ou thrombose

Un brusque noircissement de la lésion, avec plus ou moins halo inflammatoire, est en faveur d’une hémorragie ou d’une thrombose.

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