Le terrain, les données de l’anamnèse et de l’examen clinique, et la connaissance des affections les plus fréquentes permettent une approche diagnostique qui oriente les investigations complémentaires.
Données de l’anamnèse
▪ Âge, sexe.
▪ Antécédents locorégionaux (Parotiditeviraleparotidite virale, radiothérapie, traumatisme, sécheresse de la bouche) et généraux (traitements médicaux).
▪ Symptomatologie d’appel : douleurs, tuméfaction…
▪ Ancienneté des signes, début brusque ou progressif, uni- ou bilatéral.
▪ Évolution des signes (répétition lors des repas).
Données de l’examen clinique
À l’inspection, sont appréciés la morphologie de la région, l’état des téguments, la mimique faciale et l’aspect de la Salivesalive.
La palpation exo- et endobuccale est faite conjointement avec l’examen de la salive à l’orifice du conduit excréteur. Les caractères d’une tuméfaction sont notés : volume, consistance, mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds. La palpation bidigitale de la joue, notamment dans sa partie postérieure, recherche une tuméfaction du canal excréteur de la parotide dans son trajet prémassetérin. La palpation de toutes les glandes salivaires principales et des aires ganglionnaires cervicales est systématique.
En cas de Tuméfactionparotidiennetuméfaction parotidienne, l’examen clinique cherche à éliminer les pièges tels qu’une hypertrophie de l’apophyse transverse de l’atlas, une hypertrophie du masséter, une tumeur de la branche montante, enfin une adénopathie cervicale haute.
Ainsi, le diagnostic orienté, il faut compléter le bilan par des investigations complémentaires.
Investigations complémentaires
Examens radiographiques
Ils permettent de confirmer le diagnostic.
Échographie
L’échographie est actuellement le premier examen à pratiquer au cours d’une pathologie salivaire et ce, quelle que soit sa nature. Il doit être pratiqué de façon systématique et méthodique. Les échodopplers couleur et énergie sont pratiqués pour identifier la vascularisation de la glande examinée à la recherche d’une pathologie.
Elle permet de visualiser les tumeurs, les calculs et les processus inflammatoires. Les canaux sont visibles sous forme de lignes hyperéchogènes. Ils donnent des structures linéaires, hypoéchogènes s’ils sont remplis de liquide soit de salive, soit de liquide purulent en cas d’infection. Le parenchyme se distingue très nettement et les ganglions sont parfaitement reconnaissables.
Radiographie
La radiographie sans préparation recherche un calcul salivaire radio-opaque (OPT, clichés occlusaux) à différencier des Phlébolithephlébolithes ou d’une Adénopathiecalcifiéeadénopathie calcifiée.
Sialographie
La Sialographiesialographie (en l’absence de contre-indication dont l’allergie aux produits iodés) peut être indiquée pour objectiver un calcul radiotransparent ou préciser son siège. Elle permet d’étudier la valeur fonctionnelle de la glande.
Elle présente un réel intérêt pour le diagnostic des lésions inflammatoires non tumorales des glandes salivaires principales : Parotiditeparotidites, Syndromede Gougerot-SjögrenGougerot-Sjögren (syndrome de)syndrome de Gougerot-Sjögren (présence de sialectasies et dilatation des gros canaux excréteurs), Sialosesialose (système canalaire normal ou canaux très fins en périphérie).
IRM
L’IRM permet de réaliser un bilan précis dans les processus tumoraux : siège de la tumeur par rapport aux structures glandulaires, formes multiples ou bilatérales, adénopathies satellites et éventuelles extensions périneurales et aux parties molles. Cet examen peut orienter le diagnostic étiologique grâce aux séquences multiples employées actuellement : T1, T2, saturation de graisse, injection de gadolinium ou séquences de diffusion.
TDM
La TDM n’est utilisée qu’en cas de contre-indication de l’IRM (pacemaker, prothèse de hanche, de genoux ou d’épaule, voire claustrophobie). L’étude de la tumeur est très souvent artefactée par les obturations dentaires et ne donnent pas les résultats escomptés.
Sialendoscopie
La Sialendoscopiesialendoscopie, dernier né des examens des glandes salivaires, permet la visualisation directe du système canalaire excréteur et peut dans certain cas conduire à l’ablation de calcul.
Examens anatomopathologiques
La cytoponction à l’aiguille fine doit être utilisée dans tout les processus tumoraux pour obtenir une meilleure approche diagnostique. Elle est sans risque de dissémination de la lésion mais est toujours pratiquée après l’IRM afin de ne pas fausser le diagnostic par ajout d’une hémorragie intratumorale.
La biopsie n’est pratiquée que sur les glandes salivaires mineures pour compléter le diagnostic d’une maladie générale. (Pour certains, elle peut être remplacée par la biopsie de la glande sub-linguale.)
En fait, c’est l’examen anatomopathologique de l’ensemble de la pièce opératoire qui peut donner le diagnostic de certitude.
Parotidites
Parotidites virales
Parotidite ourlienne=oreillons
Elle est la plus fréquente des affections salivaires selon le classement de l’OMS.
Étiologie épidémiologique
L’agent causal est un Paramyxovirusparamyxovirus transmis par contact direct (gouttelettes de salive). L’infection se manifeste surtout par de petites épidémies en fin d’hiver ou au printemps.
Clinique
La parotidite ourlienne de la deuxième enfance est de loin la plus fréquente.
Le début est insidieux : après une période d’incubation silencieuse de 21 jours, survenue d’un « malaise fébrile » associé, parfois, à une Otalgieotalgie unilatérale. À ce stade, on peut noter une rougeur et une turgescence de l’orifice du canal excréteur de la parotide. Ces éléments joints à une fréquente céphaléeCéphalée doivent orienter le diagnostic, d’autant que l’on retrouve un contage et l’absence d’antécédent ourlien. La mise en évidence d’une douleur provoquée aux Points de Rillietpoints de Rilliet en périphérie de la glande (articulation temporo-mandibulaire, mastoïde, angle mandibulaire) confirme le diagnostic. Il faut alors isoler l’enfant à ce stade de contagiosité extrême et lui faire garder la chambre.
Mais, c’est le plus souvent à la phase d’état (24 à 48 heures plus tard) que le diagnostic est fait : apparition de la Tuméfactionparotidiennetuméfaction parotidienne qui se bilatéralise en 1 à 2 jours, recouverte d’une peau tendue, luisante, chaude et de coloration normale. La palpation, douloureuse, donne une sensation de godet élastique.
Signes d’accompagnement
Douleur spontanée, sourde, prétragienne ; adénopathie sous-maxillaire ; stomatite autour de l’orifice du canal excréteur de la parotide (salive claire) ; le syndrome général est habituellement atténué.
Diagnostic positif
Il est souvent évident, parfois confirmé par les examens biologiques : lymphocytose, Hyperamylasémiehyperamylasémie (inconstante). Les réactions sérologiques, visant à apprécier l’augmentation du taux des anticorps, donnent des résultats positifs dès le 20e jour après le contage.
Évolution
Elle reste bénigne chez l’enfant, les signes généraux disparaissant en 4–5 jours, la tuméfaction parotidienne persistant plus longtemps. Classiquement, la restitution ad integrum est la règle. En fait, parfois, la parotidite laisse des foyers de nécrose pouvant favoriser la survenue d’une parotidite chronique bactérienne et récidivante de l’enfant.
Formes compliquées (chez l’adulte surtout)
▪ OrchiteOrchite, Ovarite ourlienneovarite ourlienne.
▪ MéningiteMéningite, encéphalite.
Traitement
Il se limite au repos alité et à l’éviction scolaire pendant 15 jours. La vaccination par triple vaccin ROR (rougeole, oreillons, rubéole) est pratiquée chez l’enfant de moins 12 mois. La durée de l’immunité reste mal définie. Une seconde vaccination obligatoire a été instituée pour les enfants de 11 à 13 ans.
Autres parotidites virales
Beaucoup plus rares, elles ne doivent pas être méconnues : Coxsackie A, Myxovirus influenzae, échovirus.
Parotidite aiguë bactérienne
Il s’agit d’une maladie fréquente chez les enfants à partir de 1 an et très souvent en rapport avec des foyers infectieux ORL (amygdalites, otites). Elle est plus rare chez les adultes et peut se voir dans un contexte clinique particulier : baisse d’immunité (SIDA), Hyposialiehyposialie ou Asialieasialie des patients déshydratés, cachectiques ou diabétiques mal équilibrés.
Clinique
On distingue deux phases :
▪ le stade initial caractérisé par une discrète tuméfaction sensible de la parotide, associée à des douleurs spontanées modérées et à un Trismustrismus léger. L’orifice du canal excréteur de la parotide est rouge et turgescent. Le massage parotidien laisse sourdre parfois du pus. À ce stade, un traitement antibiotique permet d’éviter le passage à la parotidite suppurée ;
▪ la parotidite suppurée : les Otalgieotalgies sont exacerbées par la mastication. On peut parfois noter une atteinte de l’état général assez marquée, avec une fièvre à 39 °C. La déformation parotidienne est unilatérale. La palpation, douloureuse, révèle la présence d’un œdème et entraîne l’issue de pus à l’orifice du canal excréteur de la parotide (si possible prélèvement pour examen bactériologique et antibiogramme). L’échographie et les clichés radiographiques standard éliminent une Lithiaselithiase. Un facteur favorisant (diabète mal équilibré, Sidasida) peut être évoqué.
Évolution
Elle est habituellement favorable sous traitement médical.
Traitement des parotidites aiguës
Il doit être :
▪ préventif par une hygiène de la cavité buccale (en supprimant des foyers infectieux, soins de bouche) et par une hydratation correcte chez les sujets à risque ;
▪ curatif : antibiothérapie par voie générale, classiquement adaptée en fonction des données de l’antibiogramme. Mais en fait, et surtout chez les enfants, il convient de prescrire une association de spyramicine et métrodinazole avec de la prednisolone et des antispasmodiques pendant une durée impérativement de 10 à 15 jours, jamais moins à dose nécessaire et suffisante. À titre d’exemple, pour un adulte on prescrit :
• 9 millions de spyramicine par 24 heures,
• 1,5 g de métrodinazole par 24 heures,
• 40 mg de prednisolone pendant 5 jours puis 20 mg les 5 jours suivants,
• antispasmodique 1 à 2 comprimés avant les repas,
• antidouleur à la demande.
Il faut savoir que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont sans effet sur ce type de pathologie.
En aucun cas, on ne prescrit de sialogogues, ce qui a pour but d’augmenter l’inflammation au lieu de la diminuer.
Les indications du drainage chirurgical sont très limitées (le risque est double : lésion du nerf facial, fistule salivaire).
Parotidites chroniques bactériennes
De l’adulte
Elles peuvent succéder à une forme aiguë ou sont parfois secondaires à une étiologie canalaire (mégacanaux), à un Syndromede Gougerot-SjögrenGougerot-Sjögren (syndrome de)syndrome de Gougerot-Sjögren. Une Lithiasesalivairelithiase salivaire doit être recherchée.
La symptomatologie se résume à la suppuration salivaire uni- ou bilatérale, parfois intermittente, associée à des tuméfactions parotidiennes prolongées.
L’échographie montre une destruction parenchymateuse avec sclérose et des dilatations canalaires. Très souvent apparaissent de fines calcifications sous forme d’hyper-échos sans rapport avec des lithiases mais qui sont le signes de l’infection chronique parenchymateuse.
Le traitement est différent suivant l’étiologie en cause : sialogogues, rééquilibration hydrique, antibiothérapie, lavages des canaux à l’aide de solution iodée huileuse. Les indications chirurgicales sont extrêmement limitées (exérèse de la glande).
De l’enfant
Elles posent un problème thérapeutique difficile du fait de l’âge de survenue (vers 3 à 5 ans). Elle est toujours le résultat d’une succession de parotidites mal diagnostiquées mais surtout non traitées de façon correcte.
Symptômes : le début est brutal, marqué par une tuméfaction parotidienne unilatérale, douloureuse, ferme, associée fréquemment à une adénite sous-maxillaire ou jugulocarotidienne, à un état fébrile et à une Otalgieotalgie. Fait essentiel, l’expression manuelle de la glande fait sourdre une salive purulente au niveau de l’orifice du canal excréteur de la parotide turgescente. Si l’examen bactériologique peut être réalisé, il montre une flore polymicrobienne.
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