Les Articulation temporo-mandibulaire (ATM)articulations temporo-mandibulaires (ATM) mettent en relation les processus condylaires (ou condyliens) mandibulaires et les fosses mandibulaires de l’os temporal par l’intermédiaire d’un disque biconcave. Ce sont les seules articulations qui travaillent de façon couplée.
Elles s’intègrent dans le système manducateur comportant d’une part, les tissus ostéo-articulaires et musculaires et d’autre part, les dents.
Le concept de « système global dento-musculo-squelettique » permet une meilleure approche dans la compréhension de la pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire (figure 6.1).
Physiologie
L’originalité de l’articulation temporo-mandibulaire est de permettre des mouvements de rotation, de propulsion et de diduction (figure 6.2).
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| Figure 6.2 |
On différencie plusieurs types d’occlusions :
▪ occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) des dents des deux arcades ;
▪ occlusion de relation centrée (ORC) : position des arcades dentaires quand les processus condylaires se trouvent dans la « position la plus haute et la plus reculée possible » dans la fosse mandibulaire ;
▪ occlusion myocentrée : position de repos de la mandibule, déterminant un espace libre interdentaire normalement de 3 à 4 mm ;
▪ occlusion de convenance : toute occlusion différente de l’occlusion myocentrée.
Lors de l’ouverture buccale (normalement d’environ 45 mm), le processus condylaire effectue d’abord un mouvement de rotation pure (jusqu’à 2 cm), puis un mouvement de translation en avant et en bas.
Lors des mouvements de diduction (droite ou gauche), le processus condylaire correspondant glisse légèrement en dehors, alors que celui opposé se déplace légèrement en dedans et en bas (entraînant leur disque respectif dans leur déplacement) (figure 6.3).
Le disque est solidaire du processus condylaire et du muscle ptérygoïdien latéral, formant un complexe condylo-disco-musculaire indissociable.
Imagerie
Cliché panoramique
Il recherche une déformation, une séquelle fracturaire…
Tomodensitométrie (TDM)
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Elle a fait progresser la connaissance de la physiopathologie. Elle peut être indiquée dans certains cas difficiles. On réalise des clichés des articulations bouche fermée (OIM) et bouche ouverte pour apprécier la position du disque et les anomalies morphologiques. Les surfaces osseuses peuvent être également étudiées, un épanchement articulaire est recherché (figure 6.4).
Dysfonction de l’ATM
Cette pathologie a été décrite depuis de nombreuses années sous différents noms, syndrome de Costen, syndrome DCRS (douleur, craquement, ressaut, sub-luxation), puis SADAM (syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur), seule une pathologie fonctionnelle étant envisagée.
L’IRM a modifié le diagnostic et la prise en charge des dysfonctions avec la mise en évidence d’atteinte « anatomique » de l’ATM, d’où la dénomination Algiedysfonctionnelle de l’appareil manducateur (ADAM)ADAM (algie dysfonctionnelle de l’appareil manducateur).
Le terme « dysfonction de l’ATM » regroupe à l’heure actuelle les affections fonctionnelles, musculaires et anatomiques de l’articulation temporo-mandibulaire.
Symptomatologie
Les signes d’appel sont : la douleur, les bruits articulaires, les troubles de la cinétique mandibulaire.
Douleur
Elle représente la majorité des motifs de consultation. Elle est classiquement de deux types soit « fonctionnelle » ou musculaire, soit « anatomique » ou articulaire. Le plus souvent, l’interrogatoire et les données cliniques permettent de les identifier.
Douleur « fonctionnelle » ou musculaire
▪ Siège spécifique sur le trajet des muscles masticateurs :
• temporale : fosse temporale ;
• masséterine : corps musculaire et rebord mandibulaire ;
• ptérygoïdien médial : douleur sous-angulomandibulaire ;
• sternocléidomastoïdien : douleur rétro-auriculaire (insertion haute du muscle) ;
▪ Caractéristiques spécifiques :
• spontanée ;
• pouvant réveiller le patient la nuit ;
• classiquement matinale ;
• amenant le patient à consulter rapidement.
Elle représente des douleurs de spasmes musculaires dus le plus souvent à une praxie nociceptive de type bruxisme (serrement de dent).
Douleur « anatomique » ou articulaire
▪ Siège spécifique : il s’agit d’une douleur prétragienne avec irradiation au méat auditif externe, le patient consulte le médecin généraliste ou l’ORL en invoquant une otalgie.
▪ Caractéristiques spécifiques :
• la douleur est provoquée par les mouvements d’ouverture et fermeture de la mandibule en particulier les mouvements extrêmes : le bâillement, l’ouverture buccale maximale et la mastication ;
• son origine est due soit à une atteinte de l’appareil méniscoligamentaire, soit à une arthropathie de l’articulation temporo-mandibulaire ;
• les douleurs spontanées sont dues à des spasmes musculaires surajoutés.
Bruit articulaire
Normalement lors des mouvements d’ouverture et de fermeture aucun bruit articulaire n’est perçu par le patient. Un petit « click » sans autre trouble fonctionnel doit être considéré comme un symptôme et non comme une pathologie.
Il existe deux types de bruit :
• le bruit « unique » : à l’ouverture et à la fermeture correspondant à une position discale antérieure réductible. Ce bruit est appelé « clicking », il peut être précoce, dans le premier tiers de l’ouverture buccale (OB), intermédiaire (deux tiers de l’OB), lâche ou tardif (troisième tiers de l’OB) ;
• le bruit peut être étalé sur tout un tiers, deux tiers de l’OB voire sur tout le cycle ouverture–fermeture buccale. Il est en rapport avec soit un collage discal (adhérence du disque au niveau de l’étage sus-discal) réalisant un bruit de type « déplissement » (bruit de scratch), soit un bruit de « crépitation » signant une atteinte osseuse de l’articulation.
Troubles de la cinétique mandibulaire
Quantité d’ouverture buccale
Elle peut être appréciée par le pied à coulisse, cependant cette mesure ne tient pas compte des « conditions occlusales » : dysmorphies cranio-faciales ou, par exemple, recouvrement incisif important (supraclusie).
La « normalité fonctionnelle » a été établie à 35 mm, l’ouverture buccale moyenne à 45 mm pour la femme et 48 mm pour l’homme.
Cette mesure est toujours indispensable pour le suivi thérapeutique (normalement trois travers de doigt du patient).
La méthode la plus rationnelle est de rechercher une amplitude articulaire physiologique : le condyle mandibulaire en ouverture buccale maximale doit être à l’aplomb du condyle temporal. Ceci s’apprécie par la palpation des ATM : un doigt est posé sur le condyle mandibulaire en bouche fermée, un autre apprécie la position du condyle mandibulaire par rapport au sommet du condyle temporal lors de l’ouverture buccale maximale (figure 6.5, voir cahier couleur).
Si l’on a un défaut de propulsion d’un ou des condyles mandibulaires, on parle de limitation de l’ouverture buccale. A contrario, si l’un les deux condyles ou les deux vont au-delà du condyle temporal, on parle d’ouverture buccale augmentée (sub-luxation condylienne).
Qualité de l’ouverture buccale
Elle peut être :
▪ rectiligne : physiologiquement lors des mouvements d’ouverture–fermeture, l’ouverture buccale est rectiligne, les points interincisifs supérieures et inférieures restent alignés ;
▪ sinusoïdale ;
▪ labile : à chaque mouvement d’ouverture fermeture le patient effectue un chemin différent pour arriver à l’ouverture buccale maximale, l’amplitude articulaire est respectée ;
▪ fixe : à chaque mouvement ouverture–fermeture, les deux ATM décrivent le même chemin, un des condyles prend du retard, la mandibule latéro-dévie, au point d’asymptote apparaît un bruit articulaire de type clicking et en ouverture buccale maximale les points interincisifs sont alignés. Ceci signe, sur le plan anatomique, une position discale antérieure réductible. Cette dernière peut être due soit à un spasme du ptérygoïdien latéral, soit à une distension de la zone bilaminaire ;
▪ latéro-déviée : due à un défaut de propulsion d’un condyle, en ouverture buccale maximale le patient présente une limitation de l’ouverture buccale et une latéro-déviation du côté homolatéral (position discale antérieure irréductible).
En cas de défaut de propulsion des deux condyles, le diagnostic méniscal est impossible ; il faut penser à un trismus qui est une constriction temporaire des muscles élévateurs en rapport avec un facteur évolutif d’origine centrale, périphérique ou réflexe dans le territoire du trijumeau.
Apparition d’un trouble de l’occlusion
Contact prématuré
En cas d’atteinte « osseuse » d’une articulation temporo-mandibulaire, au bruit articulaire de type crépitation, un contact molaire prématuré peut apparaître par raccourcissement de la branche montante, le patient ayant l’impression que le premier contact dentaire siège de ce même côté.
▪ Séquelle d’une fracture du condyle.
▪ Arthropathie de l’articulation sur une perforation discale ou de la zone bilaminaire.
▪ Nécrose aseptique : patient sous corticothérapie depuis plusieurs années (exceptionnelle).
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