47. Paralysie postopératoire d’une corde vocale
Vous êtes sur le point d’anesthésier une femme de 65 ans (ASA II) pour une endartériectomie carotidienne gauche. Elle présente une hypertension artérielle bien équilibrée par le traitement et a déjà été opérée d’une thyroïdectomie 17 ans auparavant. Aucun autre antécédent et aucune allergie connue. Son examen clinique est normal, sans stridor ni raucité de la voix. Elle préfère rester éveillée pendant l’intervention et vous pratiquez un bloc plexique cervical nerveux profond et superficiel avec de la lidocaïne 1,5 % adrénalinée au 1/200 000. Six millilitres sont injectés en C3, C4 et C5, tandis que 14ml sont administrés sur le plexus cervical superficiel. L’intervention débute alors que la patiente est éveillée car elle n’a reçu que 2mg de midazolam et 50mg de fentanyl lors de la réalisation du bloc. Un écarteur Pilling™ est inséré, repoussant latéralement la veine jugulaire interne et le sterno-cléido-mastoïdien, médialement la thyroïde et la trachée, et déclenchant une toux répétitive chez la patiente. Le chirurgien injecte 6ml de lidocaïne à 1 % autour de la carotide primitive, sans effet, et la patiente devient agitée avec un stridor laryngé. L’écarteur est retiré et la patiente s’améliore en quelques minutes. Le chirurgien replace l’écarteur et déclenche à nouveau la toux intense et le stridor. La patiente est informée qu’une anesthésie générale est nécessaire et accepte à contrecœur. L’induction est réalisée sans problème avec 200mg de fentanyl, 18mg d’étomidate et 7mg de vécuronium. La ventilation au masque est aisée. La laryngoscopie montre une vue de grade 1 et votre interne remarque que la corde vocale droite semble avoir une position plus médiane que la gauche. Vous jetez un coup d’œil qui confirme cette observation. La trachée est intubée sans problème et l’anesthésie est entretenue avec un mélange air/N2O/isoflurane. L’intervention se termine sans incident et le chirurgien vérifie l’intégrité du nerf vague . Il n’y a aucun signe d’un nerf laryngé non récurrent et le nerf récurrent laryngé n’est pas vu.
À la fin de l’intervention, le chirurgien souhaiterait que vous extubiez simplement la patiente mais vous hésitez car vous redoutez un trouble de mobilité de corde vocale . Que devez-vous faire dans ce cas ?
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