Le principe de base de l’IRM consiste à réaliser des images en utilisant la combinaison d’un champ magnétique intense et d’impulsions de radiofréquences (ondes radio RF). Le champ magnétique permet d’orienter les protons de l’eau libre. L’application d’une impulsion RF leur transmet une énergie, qu’ils vont ensuite restituer en réémettant une onde RF de même fréquence. L’information spatiale, qui permet de coder l’image, est réalisée en rajoutant des champs magnétiques secondaires ou gradients et en jouant sur la phase de la RF. Il faut toujours garder à l’esprit que le champ magnétique de l’IRM est permanent. Il est donc strictement interdit d’introduire des objets contenant des matériaux ferromagnétiques au-delà d’une certaine distance de sécurité, variable en fonction des appareils. Des accidents peuvent en effet survenir, avec en particulier des seringues électriques (placées sur la table d’examen) ou des matériels de ventilation transportés avec le malade. Les règles de sécurité à respecter sont donc :

Le produit de contraste utilisé en IRM est un sel complexe de Gadolinium. Contrairement à l’iode, il n’est pas contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, et n’est qu’exceptionnellement responsable de réactions allergiques graves.

Contrairement au scanner, qui peut être réalisé en quelques minutes, l’IRM nécessite un décubitus strict prolongé, d’au minimum 1 h, comportant 30 min d’installation du patient et 30 min d’examen. Cet examen est donc contre-indiqué (sauf cas exceptionnel) en cas d’hypertension intracrânienne sévère. Il faut aussi savoir que les paramètres que l’on peut monitorer dans l’IRM sont assez limités (pouls, Sao₂, TA, CO₂ expiré), que le malade « disparaît » complètement dans la machine, ce qui rend sa surveillance visuelle impossible, et que le fonctionnement des scopes compatibles avec l’IRM peut être assez aléatoire. Une détresse cardiorespiratoire mal contrôlée est donc également une contreindication à l’examen. Nous rappellerons aussi que l’IRM ne peut être réalisée chez des patients porteurs de corps métalliques intracérébraux, oculaires ou médullaires, de stimulateur cérébral ou de pacemaker (sauf accord et en présence du cardiologue). En cas de doute sur la présence d’un corps métallique en position intraoculaire ou intracérébrale, on peut réaliser un scanner pour le dépister et préciser sa position.

Par ailleurs, certains clips posés sur les collets anévrismaux sont ferromagnétiques, et sont donc une contre-indication formelle à l’examen. Il faut dans ce cas se renseigner auprès du neurochirurgien pour savoir si le clip est compatible avec l’IRM. Les valves cardiaques, les stents ou le matériel d’embolisation ne posent en général pas de problème. Il est classiquement conseillé d’éviter la réalisation de l’examen dans les 3 mois suivant la pose de ce type de matériel, mais cela n’est en rien une contre-indication absolue. La grossesse n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une IRM. Par mesure de précaution, on évitera cependant dans la mesure du possible de réaliser cet examen au cours des trois premiers mois de la grossesse et d’injecter du produit de contraste. La présence d’une valve de dérivation ventriculo-péritonéale ne contre-indique pas à proprement parler l’examen. Cependant, les éléments métalliques qu’elle contient peuvent déformer l’image et rendre l’examen pratiquement ininterprétable. Si la valve de dérivation est réglable, il faut réaliser un cliché de crâne avant et après l’examen pour vérifier qu’elle ne s’est pas déréglée.

La claustrophobie est la contre-indication la plus connue de l’IRM. Mais les aimants modernes ont une ouverture plus importante qu’avant, rendant cet examen supportable par la quasi-totalité des patients, et il est donc assez exceptionnel que l’examen ne puisse être réalisé en raison de ce motif.

Il faut noter que la réalisation de l’IRM nécessite une immobilité parfaite du malade durant chaque séquence, qui dure en général de 1 à 5 min. L’examen est donc en pratique non réalisable chez les patients confus ou présentant des troubles graves de la conscience, même s’ils apparaissent spontanément calmes : le casque de l’IRM, l’introduction dans le tunnel constitué par l’aimant et le bruit intense généré par le fonctionnement de la machine induisent presque inéluctablement une agitation du malade incompatible avec la réalisation de séquences de qualité. Chez le patient intubé et ventilé, il faudra maintenir une bonne sédation durant toute la durée de l’examen.

Cette séquence permet en premier lieu d’étudier la morphologie du parenchyme cérébral. Son contraste est dit anatomique car la substance grise apparaît grise, la substance blanche blanche et le liquide céphalorachidien (LCR) noir. C’est également sur cette séquence que l’on recherchera les prises de contraste, après injection de Gadolinium. Cette injection de produit de contraste sera réalisée en cas de suspicion de processus infectieux, tumoral ou inflammatoire.

Il existe deux grands types de séquence pondérée T1 (figure 1) :