osseuse du grill costal

Chapitre 7 Reconstruction osseuse du grill costal

B. Marcheix, L. Brouchet, J. Berjaud, C. Renaud, M. Dahan

Les tumeurs de la paroi thoracique sont un ensemble très hétérogène de pathologies dont le principal point commun est la perspective d’un traitement chirurgical. La résection large et transfixiante du thorax reste le seul traitement augmentant la survie des tumeurs malignes de la paroi thoracique [28].

Dans cette optique, résection et technique de réparation sont indissociables. Pour espérer un résultat optimal, la chirurgie doit concilier les impératifs, parfois contradictoires, d’une résection complète et ceux de la réparation pariétale préservant la fonction respiratoire [27.

Même si le bilan préopératoire ne sera pas envisagé dans ce chapitre, il ne faut pas oublier qu’il reste le seul moyen de confirmer l’indication, de planifier une stratégie et de déceler les situations à risque.

Après des généralités rappelant l’historique, les matériaux utilisés et les indications de cette chirurgie, nous envisagerons la reconstruction proprement dite du grill costal en trois points : voies d’abord, résection et réparation.

GÉNÉRALITÉS

Historique

Les premières résections de la paroi thoracique ont été rapportées à la fin du xixe siècle. C’est en 1878 que Holden réalisa la première résection sternale partielle ; 20 ans plus tard, Parham décrivit à son tour la toute première résection de paroi proprement dite.

La reconstruction par des matériaux synthétiques utilisant des prothèses métalliques apparut au début du xxe siècle ; les résultats furent peu encourageants. Il fallut attendre les années d’après guerre pour disposer de matériaux synthétiques mieux tolérés et plus faciles à utiliser [7]. Cependant, les difficultés de reconstruction pariétale restèrent longtemps un facteur limitant la chirurgie d’exérèse. Les résections de paroi conservaient donc la réputation d’interventions lourdes et associées à un pronostic péjoratif.

Au cours de la seconde moitié du xxe siècle, de nombreuses évolutions permirent le passage à une ère nouvelle. Les procédures chirurgicales devinrent plus sûres, la réanimation et les soins postopératoires s’améliorèrent. Le développement de l’imagerie médicale, des antibiotiques et l’apparition de nouveaux biomatériaux permirent un véritable essor des techniques de pariétectomie, de reconstruction et de couverture qui sont, aujourd’hui, largement utilisées [23].

Matériaux

Deux types de matériaux peuvent être utilisés : synthétiques ou biologiques.

Les matériaux biologiques [26] sont les lambeaux musculopériostés, musculocutanés [17], le fascia lata [21], les greffons osseux autologues vascularisés ou non (côtes entières, fragments de côtes, crête iliaque, péroné), ou les allogreffes osseuses.

Leurs principaux avantages sont leur nature biologique, leur stabilité à long terme et la résistance à l’infection.

Les principaux inconvénients sont la lourdeur du geste chirurgical liée à l’éventuel prélèvement des greffons et un potentiel de couverture souvent insuffisant pour les grands défects. En outre, les lambeaux isolés et le fascia lata n’apportent pas une solidité immédiate.

Finalement, même si les lambeaux, les auto- et les allogreffes continuent d’être utilisés, la difficulté relative de leur mise en oeuvre a favorisé l’avènement des matériaux synthétiques.

Matériaux synthétiques

Les principaux matériaux synthétiques sont les plaques résorbables de polyglactine (Vicryl®), polydioxanone (PDS®), les plaques non résorbables de polyéthylènetétraphtalate (Mersilène®), de polypropylène (Marlex® ou Prolène®) [8], les plaques de polytétrafluoroéthylène expansé à 2 mm (Gore-Tex®) [14], le ciment synthétique/méthylmétacrylate ou les agrafes à glissières de Martin Borrelly [4]. Plus récemment est apparu un nouveau matériel reprenant le principe des agrafes à glissières mais en titane et doué d’une meilleure ergonomie.

Ces matériaux synthétiques ont l’avantage de permettre une réparation rapide, facile et stable d’emblée. La réparation de très larges défects est envisageable. Les réparations pariétales par des matériaux synthétiques répondent aux impératifs suivants : malléabilité lors de la mise en place, rigidité une fois en place, inertie et radiotransparence [20].

Les principaux inconvénients sont l’introduction d’un corps étranger, la sensibilité aux infections et les risques de toxicité au moment de la pose, notamment pour le méthylmétacrylate.

La plupart du temps, le choix du matériau repose sur les préférences du chirurgien. Deschamps et al. ont montré l’absence de différence significative entre les différents matériaux dans les suites opératoires et les éventuelles complications [10]. Il n’existe finalement aucun consensus précisant le matériau le plus physiologique ou le plus efficace [23].

Indications

La réparation pariétale n’est pas indiquée en cas de défect pariétal de moins de 5 cm de diamètre ou limité à une ou deux côtes adjacentes. Elle n’est pas non plus indiquée en cas de localisation apicale ou sous-scapulaire de moins de 7 cm et au-dessus du 4^e espace intercostal. Dans ces cas, une fermeture primaire par rapprochement des côtes adjacentes est suffisante [21,23].

La réparation pariétale est en revanche indispensable dans tous les autres cas, en particulier lors des larges pariétectomies antérieures et antérolatérales, où la stabilité pariétale est particulièrement compromise, mais également lorsque le défect est localisé sous la pointe de l’omoplate car il existe des risques d’incarcération de cet os dans le thorax lors des mouvements du bras, ce qui peut devenir particulièrement douloureux.

RECONSTRUCTION

Voies d’abord

La voie d’abord doit permettre une large exposition de la tumeur, sans négliger trois impératifs : la résection d’une éventuelle zone de biopsie, le passage nettement à distance d’un envahissement ou d’une ulcération cutanée, et la préservation des plans intermédiaires sains pour ne pas compromettre la couverture [25].

Lorsqu’il s’agit de tumeur de petit volume, l’incision s’effectue à l’aplomb de la lésion, dans le sens de l’espace intercostal et de la côte atteinte (figure 7.1a). Pour une tumeur plus volumineuse, l’incision est plus grande, de type thoracotomie antérieure, latérale ou postérolatérale en fonction de la localisation tumorale.

7.1 Voies d’abord.

a. En cas de tumeur de petit volume, l’incision est pratiquée à l’aplomb de la tumeur et dans le sens de la côte à réséquer. b. En cas de tumeur plus volumineuse, on réalise une thoracotomie postérolatérale et éventuellement son extension postérieure (voie de Paulson). c. En cas de tumeur sternale, l’incision est elliptique. d. L’incision axillo-sous-mammaire est une alternative des voies d’abord antérieure chez la femme.

L’abord des tumeurs pulmonaires envahissant la paroi ou des tumeurs postérieures repose sur la thoracotomie postérolatérale (figure 7.1b) et son extension, la thoracotomie postérolatérale haute élargie de Paulson, qui n’est qu’un prolongement de la thoracotomie postérolatérale dans l’axe de l’angle formé par la ligne des épineuses et le bord spinal de l’omoplate en sectionnant le trapèze et le rhomboïde. L’omoplate est réclinée vers le haut ; les arcs costaux moyens et postérieurs sont ainsi largement exposés.

En cas de localisation sternale, la voie d’abord antérieure est volontiers elliptique (figure 7.1c). L’incision axillo-sous-mammaire respectant les grands pectoraux est une alternative, notamment chez la femme, avec des résultats esthétiques très satisfaisants (figure 7.1d).