15. Organes génito-urinaires
L’origine embryologique commune de l’appareil urinaire et des appareils génitaux de l’homme et de la femme justifie leur étude dans un même chapitre. Ils sont situés dans l’abdomen en arrière du péritoine et dans le pelvis sous le péritoine.
I. Organogenèse
A. Reins et haut appareil urinaire
Les reins et le haut appareil urinaire se développent à partir du mésoderme intermédiaire situé entre les somites et la lame latérale de l’embryon.
À partir du 18e jour de la vie embryonnaire, les cordons néphrogènes se différencient progressivement dans le sens craniocaudal. Il s’agit essentiellement du métanéphros à l’origine du rein définitif et de deux ébauches transitoires, le pronéphros et le mésonéphros (fig. 15.1).
Le pronéphros se développe pendant la 3e semaine et disparaît totalement à la fin de la 4e semaine sans acquérir de caractère fonctionnel.
Le mésonéphros se différencie à partir la 4e semaine sous forme d’amas cellulaires métamérisés, les néphrotomes. Ceux-ci se différencient en vésicules qui s’allongent progressivement en tubules. Les extrémités latérales des tubules constituent l’amorce d’un canal collecteur, le canal mésonéphrotique (canal de Wolff) ; leurs extrémités médiales se transforment en cupules en regard d’anses artérielles issues de l’aorte. Ce complexe est à l’origine des chambres glomérulaires.
Les tubules mésonéphrotiques sont à l’origine du tractus génital masculin et participent à l’induction des conduits paramésonéphriques (canaux de MüIler) qui formera plus tard le tractus génital féminin. Le canal mésonéphrotique se développe vers le cloaque qu’il atteint vers la 5e semaine. Dans sa portion juxtacloacale, il émet vers le 30e jour le bourgeon urétéral qui s’allonge en direction crâniale vers le cordon néphrogène.
Du fait de la division du bourgeon urétéral induisant une segmentation du blastème, le rein présente un aspect polylobé qui disparaît habituellement à la naissance mais peut persister à l’âge adulte. Un défaut de développement du bourgeon urétéral ou non-formation du blastème métanéphrogène entraîne une agénésie rénale.
La position du rein se modifie au cours de son développement. Du fait de la croissance très rapide de la région lombosacrale de l’embryon, le rein migre de la région pelvienne vers la région lombale. Ce changement de position s’accompagne d’une rotation de 90° qui amène en dehors la convexité rénale primitivement dorsale.
La maturation de voie excrétrice s’accompagne de l’apparition de cellules musculaires lisses dans sa paroi à l’origine du péristaltisme urétéral.
B. Voie urinaire inférieure
Le développement du bas appareil urinaire est dépendant de celui de l’intestin postérieur, du tractus génital et des organes génitaux externes. La vessie provient de la portion antérieure du cloaque primitif, endodermique, que prolonge l’allantoïde.
À partir de la 5e semaine, une saillie mésenchymateuse, l’éperon périnéal, sépare le cloaque en deux parties : le sinus urogénital en avant et le canal anorectal en arrière. Durant la 8e semaine, il atteint la membrane cloacale fermant le cloaque caudalement, et la subdivise en une membrane urogénitale en avant et une membrane anale en arrière, séparant ainsi le tube digestif en arrière et l’axe urinaire en avant.
Un développement anormal de la membrane cloacale entraîne des malformations sévères comme l’exstrophie vésicale ou l’épispadias.
À la face postérieure du sinus urogénital, s’abouche le canal mésonéphrotique qui entraîne avec lui l’extrémité inférieure du bourgeon urétéral. Ainsi, l’origine du bourgeon urétéral glisse-t-elle progressivement depuis le canal mésonéphrotique jusqu’au sinus urogénital qui formera plus tard la vessie. Initialement, le bourgeon urétéral et le canal mésonéphrotique s’abouchent en canon de fusil dans le sinus urogénital. Puis le développement de la paroi postérieure de la vessie conduit à une séparation des deux orifices. L’uretère est entraîné par l’étalement de la paroi postérieure du sinus urogénital et prend une position haute et s’abouche dans la portion vésicale alors que le canal mésonéphrotique reste dans la portion urétrale. On assiste donc à un entrecroisement des canaux mésonéphrotiques et de l’uretère (fig. 15.2).
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| Fig. 15.2 Vue postérieure du sinus urogénital. Incorporation des canaux mésonéphrotiques et formation du trigone. A. Segment supérieur du sinus urogénital. B. Segment inférieur du sinus urogénital. |
Il existe une membrane temporaire (membrane de Chwalla) qui ferme l’orifice urétéral et se résorbe vers la 9e semaine.
Le segment de la paroi vésicale compris entre les orifices urétéraux et des canaux mésonéphrotiques prend ainsi une forme triangulaire nommée le trigone. La muqueuse du trigone est d’origine entoblastique mais le plan musculaire sous-jacent est mésoblastique. L’uretère et le trigone ont donc une même origine embryologique.
La portion du sinus où s’abouchent les canaux de Wolff devient canalaire et va constituer l’urètre prostatique dans le sexe mâle et la quasitotalité de l’urètre dans le sexe féminin. À la fin du 3e mois, l’épithélium de l’urètre prolifère et forme la prostate chez l’homme et des glandes urétrales chez la femme. La portion terminale du sinus urogénital, immédiatement au contact de la membrane cloacale, va subir une évolution différente en fonction du sexe.
Dans le sexe masculin, les canaux mésonéphrotiques persistent et constituent les voies spermatiques ou conduits déférents qui s’abouchent à la face postérieure du sinus urogénital. Chaque conduit déférent émet un diverticule creux, la vésicule séminale. Au-dessous de ce point d’émergence, le conduit déférent se poursuit par le conduit éjaculateur qui traversera plus tard la prostate. La portion inférieure du sinus urogénital située entre le col de la vessie et l’abouchement des conduits éjaculateurs donne la portion initiale l’urètre ou urètre prostatique. En effet, durant le 3e mois, des bourgeons épithéliaux se détachent de sa face postérieure pour former la glande prostatique autour de l’urètre.
Les conduits paramésonéphriques disparaissent dans le sexe masculin à la fin de la 8e semaine. Leurs portions terminales peuvent persister sous la forme d’un petit diverticule, l’utricule prostatique, qui se trouve entre les deux abouchements des futurs canaux éjaculateurs. Il se forme une surélévation sur la paroi postérieure de l’urètre nommée le veru montanum. Deux replis membraneux se développent sur les faces latérales de l’urètre et forment les crêtes du veru qui régressent normalement rapidement. L’absence d’involution de ces replis est à l’origine des valvules congénitales de l’urètre postérieur.
Dans le sexe féminin, l’évolution de la voie urinaire inférieure se fait en parallèle avec celle du système mü I lérien à l’origine de l’appareil génital. Les canaux mésonéphrotiques disparaissent et les canaux de Müller ou canaux paramésonéphrotiques nés par invagination de l’épithélium forment le canal utérovaginal médian et les futures trompes utérines.
II. Organes urinaires
A. Reins
Les reins sont les organes sécrétant l’urine. Ils sont au nombre de deux, un dans chaque fosse lombale. Ils maintiennent l’homéostasie hydroélectrolytique et excrètent des métabolites toxiques (urée, créatinine). Ils sécrètent la rénine, l’érythropoïétine et de la vitamine D. L’urine produite par les reins passe dans les uretères avant de gagner la vessie et d’être éliminée par l’urètre (fig. 15.3).
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| Fig. 15.3 |
Les reins occupent les fosses lombales, régions rétropéritonéales latérales (fig. 14.1). Le rein droit est situé un peu plus bas que le rein gauche. Leur forme est celle d’un haricot mesurant 12cm de haut, 6cm de large et 3cm d’épaisseur. Sur leur bord médial, s’ouvre le hile rénal ; celui-ci communique avec une dépression intrarénale, dénommée le sinus rénal, qui contient les vaisseaux du rein et le pelvis rénal (fig. 15.4). Les reins sont entourés d’une capsule fibreuse adhérente au parenchyme rénal.
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| Fig. 15.4 |
Le parenchyme rénal (fig. 15.4) est divisé en :
• une zone médullaire interne contenant les pyramides rénales ;
• une zone corticale qui contient les corpuscules rénaux.
Les pyramides rénales ont une base externe et un sommet (les papilles rénales) qui fait saillie dans le sinus rénal. Elles sont constituées des tubes collecteurs des néphrons qui s’abouchent au sommet des papilles. Chaque pyramide et la zone corticale associée constituent un lobe rénal. Sur leur face postérieure, les reins sont en rapport avec les dernières côtes, le diaphragme et les culs-de-sac pleuraux sur leur moitié supérieure et avec les muscles psoas et carré des lombes sur leur moitié inférieure (fig. 15.3). Sur leur face antérieure, les reins sont en rapport avec les viscères abdominaux, directement (viscères rétropéritonéaux) ou séparés des reins par le feuillet pariétal du péritoine (viscères péritonisés) (fig. 15.5 et 15.6) :
• à droite : le foie, le côlon ascendant, le deuxième duodénum ;
• à gauche : la queue du pancréas, la rate et le côlon descendant.
Les reins sont vascularisés par une artère rénale naissant de l’aorte abdominale en regard de la vertèbre LI. Elle se divise avant le hile en un tronc antérieur prépyélique et une branche postérieure rétropyélique. Il peut exister des artères destinées aux pôles supérieur et inférieur du rein (artères polaires) naissant à différents niveaux de l’artère rénale ou de l’aorte.
▪ L’artère rénale gauche est plus courte que la droite ; la veine rénale gauche est plus longue que la droite (fig.15.3).
La veine rénale est située en avant de l’artère et se jette dans la veine cave inférieure. À gauche, la veine rénale passe dans la pince aortomésentérique supérieure (fig. 15.3).
Les lymphatiques accompagnent le pédicule rénal.
Le pelvis rénal reçoit les voies excrétrices intrarénales et se poursuit avec l’uretère après avoir franchi le hile.
▪ La glande surrénale est à l’intérieur de l’espace périrénal délimité par le fascia rénal mais elle est séparée du rein par un septum qui cloisonne cet espace en une loge rénale et une loge surrénale.
B. Loge rénale
Les reins sont situés dans une loge délimitée par un fascia (fig. 15.7). Celui-ci est constitué d’un feuillet prérénal et d’un feuillet rétrorénal qui se rejoignent latéralement autour du rein. Sur la ligne médiale, les deux feuillets sont adhérents au pédicule vasculaire.
C. Voies excrétrices
1. Calices rénaux mineurs
Ils recueillent les urines émises par les papilles rénales. Il en existe douze à dix-huit répartis sur deux rangées antérieures et postérieures (fig. 15.4). Ils confluent dans les calices majeurs.
2. Calices rénaux majeurs
Ils recueillent les urines issues des calices mineurs. Ils sont schématisés en trois calices, supérieur, moyen et inférieur (fig. 15.4). Les calices majeurs sont situés dans le même plan verticotransversal et confluent dans le pelvis rénal.
3. Pelvis rénal
Le pelvis rénal (ou bassinet), situé dans le sinus rénal à son origine, passe le hile du rein et se poursuit avec l’uretère lombal (fig. 15.4). Sa forme est celle d’un entonnoir aplati. La partie la plus déclive du pelvis rénal se continue par l’uretère lombal à la jonction pyélo-urétérale.
Le pelvis est l’élément le plus postérieur du pédicule rénal ; sa face antérieure est recouverte par les branches de divisions antérieures de l’artère rénale et par la veine rénale. Il est en rapport avec les organes abdominaux : à droite le côlon ascendant et le deuxième duodénum, à gauche la queue du pancréas et côlon transverse.
4. Uretères
Les uretères sont de fins conduits musculaires ; ils acheminent l’urine du pelvis rénal à la vessie. Ils présentent trois portions : lombo-iliaque, pelvienne et intramurale (dans la paroi de la vessie).
a. Portion lombo-iliaque
Elle fait suite au pelvis rénal au niveau de la vertèbre LII et traverse la région rétropéritonéale latérale (fig. 15.8).
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