45. Obstruction respiratoire chez un patient en décubitus ventral
Vous anesthésiez aujourd’hui un homme de 58 ans (82kg et 180cm) qui a une tumeur cérébrale . Il est par ailleurs en bonne santé et classé ASA II. L’anesthésie générale est induite sans problème et le patient est placé en décubitus ventral avec la tête maintenue dans un support à broches Mayfield, à 180° en dehors de l’appareil d’anesthésie. La tête est en flexion, avec l’espacement d’un travers de doigt entre le menton et le sternum. Vous préfèreriez deux travers de doigt mais le chirurgien avance qu’il a besoin de cette flexion pour pouvoir réaliser l’intervention. L’opération se déroule normalement pendant les six premières heures, puis survient une augmentation du pic de pression inspiratoire de 24 à 42cm H2O en 2–4min. Aucun des autres paramètres ne s’est modifié. Vous demandez de l’aide et l’un de vos collègues arrive. Avec son aide, vous vérifiez que l’auscultation est bien bilatérale et symétrique, sans bruits surajoutés. Vous inspectez la sonde d’intubation à la bouche et confirmez qu’elle ne s’est pas mobilisée et est toujours fixée à 22cm. Votre collègue augmente la FiO2 à 100 % et, après quelques minutes, vous essayez de passer une sonde d’aspiration à travers la sonde trachéale, sans arriver à l’enfoncer au-delà de 15–20cm. Vous manipulez la sonde sans résultat. Votre collègue suggère de dégonfler le ballonnet (qui pourrait faire hernie dans la lumière de la sonde) mais cela n’apporte pas d’amélioration. Vous posez le diagnostic de coudure partielle de la sonde d’intubation. Les paramètres vitaux sont encore dans les limites de la normale mais le pic de pression inspiratoire est à présent à 48cm H2O. La ventilation du patient est toujours possible mais vous redoutez de lourdes conséquences si la coudure devient complète. Il reste 30–45min avant la fin de l’intervention et le chirurgien vit mal de devoir modifier la position du cou du patient avant ce délai et votre demande de réinstallation sur le dos pour pouvoir pratiquer une nouvelle intubation. Vous préparez un masque laryngé pour le cas où la ventilation deviendrait impossible. Que pouvez-vous faire d’autre pour améliorer la ventilation du patient sans modifier sa position ?
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