Chapitre 15 Déficit Moteur et/ou Sensitif D’un Membre

P. Graveleau

PLACE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DANS L’EXPLORATION D’UN DÉFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF D’UN MEMBRE

IRM

Scanner

Ponction lombaire

Électromyogramme

Biopsie musculaire

Biopsie neuromusculaire

DÉFICIT D’ORIGINE CENTRALE

Topographie de la lésion

Mécanismes lésionnels

Atteinte sensitive associée

DÉFICIT D’ORIGINE PÉRIPHERIQUE

Atteinte du motoneurone de la corne antérieure

Atteinte du ganglion sensitif (ganglionopathie)

Atteinte radiculaire

Lésions plexiques

Lésions monotronculaires

Lésions pluritronculaires ou mononeuropathies multiples

Polyneuropathies

DÉFICIT MOTEUR D’ORIGINE MYOGÈNE ET PAR ATTEINTE DE LA JONCTION NEURO-MUSCULAIRE

Troubles moteurs liés à une atteinte de la jonction neuromusculaire

Troubles moteurs liés à une atteinte musculaire

Un trouble moteur et/ou sensitif d’un membre est un motif fréquent de consultation. Il nécessite d’abord de faire la distinction entre l’atteinte des voies de la motricité et/ou des sensibilités et un trouble non neurologique. Le diagnostic topographique fondé sur les caractéristiques cliniques du trouble moteur et/ou sensitif est la deuxième étape. Seul il permettra d’orienter les examens complémentaires.

Un trouble moteur et/ou sensitif d’un membre peut reconnaître des causes non neurologiques et faire évoquer :

– une origine ostéo-articulaire devant le caractère douloureux de la mobilisation d’un membre ou encore devant une boiterie d’esquive ;

– une origine vasculaire artérielle devant une claudication intermittente douloureuse des membres inférieurs chez un patient aux facteurs de risque vasculaires ;

– une origine psychogène devant le terrain et un éventuel facteur déclenchant émotionnel, l’absence de systématisation neurologique du déficit moteur et/ou sensitif, la dissociation entre le déficit objectif et le handicap fonctionnel, la « consistance » du déficit moteur qui cède par à coups et qui souvent est variable d’un examen à l’autre.

PLACE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DANS L’EXPLORATION D’UN DÉFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF D’UN MEMBRE

Les investigations complémentaires dépendent des hypothèses topographiques et éventuellement étiologiques élaborées à partir de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

IRM

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix quand on suspecte une lésion intra-crânienne ou intra-rachidienne qu’elle soit vasculaire, tumorale, inflammatoire ou infectieuse. Elle fournit également une image des vaisseaux intra-crâniens (artères et veines) et des vaisseaux cervicaux à destinée intra-crânienne.

Scanner

Le scanner garde des indications dans la pathologie traumatique et en cas de contre-indication à l’IRM (pace-maker, certains corps étrangers métalliques).

Ponction lombaire

La ponction lombaire est indiquée en cas de pathologie inflammatoire du système nerveux central, de suspicion de polyradiculonévrite, d’atteintes méningoradiculaire infectieuses ou néoplasiques.

Électromyogramme

L’électromyogramme est indispensable pour l’étude des neuropathies périphériques. Dans les neuropathies focales il confirme la topographie exacte de la souffrance nerveuse. Dans les polyneuropathies il distingue celles de mécanisme axonal (la plupart des neuropathies métaboliques toxiques ou carentielles, les neuropathies par vascularite ou infiltration, la plupart des neuropathies paranéoplasiques et des neuropathies associées aux maladies systémiques, les neuropathies amyloïdes, certaines neuropahies des dysprotéinémies, certaines neuropathies héréditaires) de celles de mécanisme démyélinisant (les polyradiculonévrites, les polyneuropathies associée aux IgM, certaines neuropahies héréditaires). L’électromyogramme est également nécessaire en cas de suspicion d’atteinte myogène ou pour rechercher un bloc neuromusculaire.

Biopsie musculaire

La biopsie musculaire permet la confirmation histologique d’un processus neurogène périphérique ou myogène et peut apporter des arguments pour le diagnostic étiologique.

Biopsie neuromusculaire

La biopsie neuromusculaire ne se conçoit qu’en cas d’atteinte sensitive clinique et à l’électromyogramme car, à la différence de la biopsie musculaire, elle peut être source de complications (zone d’hypoesthésie séquellaire sur la face dorsale du pied, difficultés de cicatrisation).

DÉFICIT D’ORIGINE CENTRALE

Un déficit moteur par atteinte de la voie motrice principale peut être la conséquence d’une atteinte du premier neurone qui va du cortex moteur aux noyaux des nerfs crâniens et à la corne antérieure de la moelle ou du deuxième neurone qui va de la corne antérieure à la jonction neuro-musculaire.

L’atteinte du premier neurone détermine une atteinte motrice dite centrale ou pyramidale.

Le déficit prédomine à l’extrémité, aux raccourcisseurs au membre inférieur, aux extenseurs au membre supérieur. Le déficit s’accompagne d’une conservation ou d’une exaltation des réflexes ostéo-tendineux et au membre inférieur d’un signe de Babinski. Initialement, ou secondairement en cas d’installation brutale, le déficit pyramidal s’accompagne d’une augmentation du tonus musculaire qui prédomine aux extenseurs au membre inférieur et aux fléchisseurs et pronateurs au membre supérieur. Cette hypertonie spastique est caractéristique du syndrome pyramidal : les mouvements imposés rencontrent une résistance dont l’intensité s’accroît avec le degré d’étirement, ce qui lui confère un caractère élastique, le membre reprenant sa position initiale dès qu’il est abandonné. Lorsque le mouvement est poursuivi contre résistance, celle-ci peut céder brusquement à la façon d’une lame de canif. Une lésion aiguë récente de la voie pyramidale s’accompagne initialement d’une hypotonie et d’un affaiblissement des réflexes ostéo-tendineux.

Topographie de la lésion

La répartition du déficit et les signes associés suggèrent la topographie de la lésion.

Hémiplégie

L’hémiplégie signe habituellement une atteinte encéphalique. Elle peut siéger au niveau des hémisphères cérébraux et s’accompagne alors souvent de troubles des fonctions supérieures qui sont plus marqués si l’atteinte est corticale. L’hémiplégie motrice pure est habituellement la conséquence d’une atteinte sous corticale. Quand l’hémiplégie est liée à une lésion du tronc cérébral elle peut s’intégrer dans un syndrome alterne (atteinte d’un nerf crânien, hémiplégie controlatérale). Au dessous de la partie haute de la protubérance l’hémiplégie ne comporte pas d’atteinte faciale centrale homolatérale. Rarement une hémiplégie peut correspondre à une lésion de la moelle cervicale. Dans ce cas il n’y a pas d’atteinte faciale, le déficit de la sensibilité proprioceptive est ipsilatéral à la lésion et le déficit sensitif thermoalgique est controlatéral à la lésion et donc au déficit moteur (syndrome de Brown-Séquard).

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