Infection due à la contamination par le Bacillede Kochbacille de Koch : MycobacteriumtuberculosisMycobacterium tuberculosis.
Il existe, beaucoup plus rarement, des formes bactériologiques différentes dues à MycobacteriumafricanumMycobacterium africanum et MycobacteriumbovisMycobacterium bovis.
La vaccination par le BCG est obligatoire en France.
Clinique
La pénétration et la fixation du Bacillede Kochbacille de Koch dans l’organisme réalise la primo-infection.
La primo-infection tuberculeusePrimo-infectiontuberculeuse est le plus souvent pulmonaire et muette cliniquement, affirmée par le virage de l’intradermoréaction à la tuberculine et la présence du bacille au tubage gastrique.
La primo-infection buccale est la forme extrapulmonaire la plus fréquente. Elle se présente sous la forme d’un chancre d’inoculation souvent gingival inférieur, et une adénopathie satellite le plus souvent sous-mandibulaire.
La primo-infection tuberculeuse doit impérativement être traitée afin d’éviter la dissémination de l’infection.
La tuberculose chronique évolutive est la phase d’état de la maladie.
La localisation pulmonaire est la plus fréquente. La présence de cavernes pulmonaires est la traduction d’une intense prolifération bacillaire.
D’autres localisations sont possibles :
▪ la Tuberculoseganglionnairetuberculose ganglionnaire se présente sous la forme d’Adénopathiecervicaleadénopathies cervicales. Elle peut être un mode de révélation de la maladie. L’adénite évolue lentement et a tendance à se fistuliser, formant des cicatrices adhérentes et rétractiles. Le diagnostic est fait par l’exérèse du ganglion pour étude bactériologique et histologique ;
▪ la Tuberculosecutanéo-muqueusetuberculose cutanéo-muqueuse se présente sous la forme du Lupus bucco-faciallupus bucco-facial. Les lésions cutanées peuvent atteindre la face entière. Elles commencent par de multiples lésions d’abord érythémateuses puis jaunâtres constituant des placards, qui s’ulcèrent et forment des cicatrices rétractiles. Les lésions buccales sont très rares ;
▪ la présence de Gommetuberculeuse buccalegommes tuberculeuses buccales localisées électivement sur la langue traduit une dissémination par voie hématogène (miliaire tuberculeuse) ;
▪ la Tuberculoseostéo-articulairetuberculose ostéo-articulaire est devenue très rare. Elle peut atteindre la mandibule, les maxillaires et les os zygomatiques. Au niveau mandibulaire et maxillaire, la forme osseuse se présente comme une lacune décalcifiée à bords flous. La forme gingivo-alvéolaire traduit la propagation d’une tuberculose gingivale à l’os alvéolaire sous-jacent. La forme apicale se présente comme un Granulomeapicalgranulome apical. L’os zygomatique peut être atteint chez l’enfant au niveau du rebord orbitaire. L’Arthritetemporo-mandibulairearthrite temporo-mandibulaire est exceptionnelle ;
▪ la Tuberculoselaryngéetuberculose laryngée est une dissémination de la tuberculose pulmonaire par les voies respiratoires. De même, la contamination de l’oreille moyenne se fait par le conduit auditif ;
▪ des atteintes ophtalmologiques peuvent réaliser une Kératite phlycténulairekératite phlycténulaire et une Chorio-rétinitechorio-rétinite ;
▪ la Tuberculoseneurologiquetuberculose neurologique peut se présenter sous la forme de Méningitetuberculeuseméningite tuberculeuse ou de tuberculomes cérébraux.
D’autres atteintes viscérales, abdominales, surrénaliennes, génito-urinaires existent.
Examens de laboratoire
Le diagnostic d’infection par mycobactérie repose essentiellement sur la mise en évidence de Bacilletuberculeuxbacilles tuberculeux dans les expectorations, les produits de tubage gastrique effectués 3 jours de suite, les urines ou les liquides ponctionnés. La mise en culture sur milieux spéciaux s’impose toujours pour identifier le germe et tester sa sensibilité aux antibiotiques.
L’examen anatomopathologique permet de rechercher la nécrose caséeuse qui est spécifique de la tuberculose.
Traitement
Le traitement est prophylactique et repose sur la vaccination par le BCG (Behring-Calmette-Guérin) qui est obligatoire en France.
Le traitement curatif associe classiquement trois antituberculeux : isoniazide + rifampicine + éthambutol pendant 3 mois, puis isoniazide + rifampicine pendant 6 mois pour une durée totale du traitement de 9 mois.
En cas de forme disséminée, le pyrazinamide est associé à la trithérapie classique.
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.
Syphilis
Maladie contagieuse, sexuellement transmissible, causée par Treponema pallidumTreponema pallidum (germe aérobie strict). La contamination est le plus souvent génitale (97 % des cas), puis vient la contamination orale. L’inoculation est suivie d’une période d’incubation cliniquement et biologiquement muette d’environ 3 semaines (de 10 jours à 3 mois).
Clinique
Syphilis primaire
Elle est marquée par l’apparition du Chancrechancre au point d’inoculation : ulcération arrondie, à fond lisse, vernissée et rougeâtre de 5 à 20 mm de diamètre, dont la base est indurée et qui est indolore.
Le chancre est génital dans plus de 90 % des cas.
Au niveau buccal, le chancre siège principalement sur les lèvres, puis les amygdales, la langue, les gencives.
Le Chancrechancre est accompagné constamment d’Adénopathieadénopathies satellites qui apparaissent environ une semaine après le chancre dans le territoire de drainage correspondant. Un des ganglions est toujours plus important que les autres. Ils sont durs, mobiles, indolores sans péri-adénite.
Le Chancrechancre cicatrise spontanément en 5 à 6 semaines en laissant une cicatrice. L’adénopathie persiste 1 à 2 ans.
Syphilis secondaire
Elle débute 8 à 10 semaines après le contact infectant et dure 2 à 3 ans.
Signes généraux
Fièvre modérée, asthénie, pâleur (due à une anémie modérée), céphalées (dues à une méningite latente), douleurs ostéo-articulaires.
Adénopathies
Elles précèdent les manifestations cutanéo-muqueuses. Les ganglions sont petits, durs et indolores.
Manifestations cutanées
RoséoleRoséole (manifestation précoce) : macules érythémateuses, roses pâles sur le tronc et la racine des membres qui disparaissent en 1 à 2 mois sans laisser de trace.
SyphilideSyphilide papuleuse (manifestation tardive) : papules arrondies de couleur rouge cuivré, entourées d’une collerette squameuse blanche. Elles sont non prurigineuses et présentes sur toute la surface du corps, y compris les régions palmoplantaires et la face.
Manifestations muqueuses
Les Syphilidesyphilides érythémateuses sont contemporaines de la Roséoleroséole et se présentent sous la forme de macules rouge vif, rondes de 5 à 10 mm de diamètre. On les rencontre partout sur la muqueuse buccale.
Les Syphilidesyphilides opalines sont des plaques érythémateuses recouvertes d’une pellicule fine traduisant l’atteinte de l’épithélium.
Les Syphilidesyphilides érosives sont des érosions planes non infiltrées dues à la destruction de l’épithélium.
Les Syphilidesyphilides ulcéreuses et Syphilidefissuraires sont présentes au niveau de la langue ou de la commissure labiale, ou hypertrophiques à la partie postérieure de la langue.
Toutes les lésions cutanées et muqueuses de la syphilis secondaire sont hautement contagieuses.
Syphilis tertiaire
Les manifestations cliniques de la syphilis tertiaire n’apparaissent que chez 10 % des malades non traités.
Elles sont dominées par :
▪ la syphilis nerveuse (paralysie générale, tabès) ;
▪ les lésions osseuses (douleurs profondes et intenses avec des lésions d’Ostéitenécrosanteostéite nécrosante avec séquestre).
Les lésions cutanées sont fréquentes au niveau facial et péribuccal : la gomme est un nodule hypodermique indolore et mobile qui évolue en quelques mois. Elle se ramollit, s’ulcère et se vide, en laissant une cicatrice.
La localisation élective est cervicale. Elle peut être unique ou multiple.
Les lésions muqueuses : les Gommegommes peuvent également intéresser n’importe quelle zone de la cavité buccale. Elles aboutissent à des mutilations (amputation de la luette, communication bucco-nasale et communication bucco-sinusienne). Une Glossitesclérosanteglossite sclérosante peut aboutir à un aspect de « langue ficelée ».
Une Leucoplasie syphilitiqueleucoplasie syphilitique évolue dans 20 % des cas vers un carcinome épidermoïdeCarcinomeépidermoïde.
Biologie
La recherche du Treponema pallidumTreponema pallidum n’est pas effectuée en pratique courante.
Les sérologies non spécifiques (VDRL, Bordet-Wasserman) sont remplacées par des tests spécifiques :
▪ le FTA (fluorescent treponema antibody), première réaction à se positiver (8 jours après le chancre) ;
▪ le TPHA (treponema passive hemoglutination) se positive 10 à 20 jours après le chancre ;
▪ le Testde NelsonNelson (test de)test de Nelson (Treponema pallidum immobilisation) qui est la réaction la plus spécifique de la syphilis se positive entre 45 et 60 jours après le chancre.
En cas de traitement très précoce, la sérologie peut rester négative. Un traitement instauré avant le 6e mois peut amener une négativation de toutes les réactions.
La syphilis congénitale peut être transmise au fœtus par voie transplacentaire à partir du 4e mois de grossesse, ou lors de l’accouchement au cours du passage de la filière génitale.
La syphilis congénitale précoce : dès la naissance, présence de lésions viscérales (ictère, splénomégalie, atteinte rénale et pulmonaire) et de manifestations cutanéo-muqueuses multiples (fissures péribuccales, Syphilidesyphilides disséminées…).
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