19. Lésions aortiques secondaires à un traumatisme thoracique fermé
P. Vignon
Les lésions traumatiques de l’aorte (LTA) secondaires à un traumatisme thoracique fermé sont la deuxième cause de décès sur les lieux de l’accident [1, 2]. Dans ces cas, les études nécropsiques montrent que les lésions sont volontiers multiples et touchent l’aorte ascendante [3, 4 and 5]. Chez la minorité de patients qui atteignent l’hôpital vivants, les LTA intéressent le plus souvent une seule région de l’aorte thoracique qui est l’isthme aortique – région anatomique située entre l’émergence de l’artère sous-clavière gauche et la première paire d’artères intercostales – dans plus de 90 % des cas [6, 7]. C’est à ce niveau en effet que les forces de cisaillement induites par une décélération violente appliquée sur le thorax sont maximales [8], et que le tissu aortique semble le plus vulnérable [9]. La rupture se développe dans le plan transversal et touche l’intima avant les autres couches pariétales [9]. Cela explique que la profondeur de la lésion pariétale est variable, son extension céphalocaudale restant en règle limitée [3]. On distingue les LTA sous-adventicielles qui exposent au risque de rupture aortique mortelle et justifient une réparation urgente (chirurgie ou endoprothèse), et les LTA superficielles qui ont généralement une évolution spontanée favorable [10]. La prise en charge thérapeutique des LTA doit s’intégrer dans la hiérarchisation des urgences en cas de polytraumatisme et prendre en compte la coexistence d’un traumatisme crânien grave qui est la lésion la plus fréquemment associée [7].
L’aortographie, longtemps considérée comme la méthode diagnostique de référence pour l’identification des LTA [11], a été supplantée par l’échocardiographie transœsophagienne multiplan (ETO) et la tomodensitométrie hélicoïdale avec injection de produit de contraste (TDM) au cours de la dernière décennie [12, 13, 14 and 15]. Les modalités d’imagerie modernes ont des avantages essentiels dans ce contexte : elles sont non invasives, rapides à mettre en œuvre et permettent le diagnostic des lésions traumatiques cardiaques ou thoraciques fréquemment associées chez ces blessés en état critique [16]. L’ETO est de plus ambulatoire et donc évite les risques inhérents au transport d’un blessé instable ; elle n’interfère pas avec les soins en cours, élimine une éventuelle lésion associée du cœur, et ne nécessite pas l’injection de produit de contraste iodé [10, 11].
Description et risques évolutifs
La forme classique de LTA est la rupture aortique sous-adventicielle où toute la profondeur de l’intima et de la media de l’isthme aortique est rompue. L’adventice et les organes de voisinage assurent alors une hémostase précaire (Figure 19-1). En fonction de l’étendue en circonférence de la déchirure pariétale, on distingue les ruptures localisées, subtotales où seul un lambeau pariétal en règle postérieur maintient entre elles les deux extrémités rompues de l’aorte (les plus fréquentes), et les ruptures complètes lorsque toute la circonférence de la paroi aortique est rompue [17]. La transsection de l’aorte qui touche également l’adventice est rarement viable. La rupture sous-adventicielle expose à la rupture pariétale mortelle qui survient généralement dans les 24 premières heures d’hospitalisation [7, 18].
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| Figure 19-1 ✽ Représentation schématique des lésions de l’isthme aortique secondaires à un traumatisme thoracique fermé grave. La profondeur de la déchirure pariétale est variable et conditionne le risque de rupture mortelle. La rupture sous-adventicielle (à gauche) est le plus souvent subtotale et un lambeau de paroi intègre maintient les deux extrémités entre elles (flèche pleine noire). La vue peropératoire montre le faux anévrisme de l’isthme aortique en rapport avec l’adventice qui est mise sous tension (flèches pleines blanches). Les lésions de profondeur « intermédiaires » comprennent l’hématome de paroi et la dissection traumatique de l’aorte (milieu). Leur évolution spontanée est mal connue. Les lésions superficielles comprennent la rupture intimale et le thrombus mural (à droite). Elles évoluent en règle favorablement en l’absence de traitement interventionnel. Voir texte pour détails. AIC : artère intercostale ; Ao : isthme aortique ; ASCG : artère sous-clavière gauche ; LA : ligament artériel. |
Les LTA superficielles ont été décrites dans les séries nécropsiques pionnières mais n’étaient généralement pas identifiées par l’aortographie [3]. Ces lésions intéressent l’intima et parfois la partie superficielle de la media, mais ne semblent pas augmenter la contrainte pariétale de l’aorte ni exposer au risque de rupture pariétale [17]. Leur évolution spontanée ou sous traitement médical (antihypertenseur) est favorable à distance [19]. Les LTA superficielles comprennent les ruptures intimales et les thrombus pariétaux (Figure 19-1).
Enfin, certaines LTA telles que les hématomes intrapariétaux et la dissection traumatique de l’aorte touchent principalement la media (Figure 19-1) [16]. Leur profil évolutif est mal connu actuellement.
Circonstances de découverte et population à risque
La frange de patients se présentant à l’hôpital moribonds ou hypotendus en raison d’une LTA est largement minoritaire [7]. Chez les patients en choc hémorragique, des lésions traumatiques associées (organes pleins, bassin, etc.) doivent être systématiquement cherchées. Dans les rares cas où l’état de choc est attribué à une LTA avec signes de gravité [14, 19], un geste peut être réalisé immédiatement sur les seules données de l’ETO. Néanmoins, le diagnostic est le plus souvent suspecté chez un patient stable au plan hémodynamique, mais considéré à risque de LTA [7]. Puisqu’aucun signe clinique ni radiographique n’a une précision diagnostique suffisante pour prédire l’existence d’une LTA [12, 16 and 20], la population à risque doit être correctement identifiée pour être systématiquement explorée (Tableau 19-1). La violente décélération qui conduit à la LTA s’observe dans des circonstances variables : typiquement choc frontal mais aussi latéral [21], chute d’une hauteur importante ou piéton percuté par un véhicule [18]. L’absence de traumatisme apparent de la cage thoracique n’élimine pas un traumatisme cardiovasculaire, mais traduit au contraire qu’une énergie cinétique considérable a été transmise aux organes profonds [13]. Un médiastin non élargi sur la radiographie thoracique d’admission n’élimine pas formellement une LTA sous-jacente [20]. L’incidence des LTA après triage des blessés varie entre 10 et 20 % [10].
| *Tous ces critères peuvent être observés seuls ou en association. |
| (d’après [10, 12]) |
| Critères de sélection* |
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| Mécanisme et circonstances de l’accident • Décélération violente (collision frontale ou latérale ; chute d’une hauteur > 4m), marques de la ceinture de sécurité ou patient éjecté • Décès dans l’accident • Piéton ou cycliste fauchés par une voiture Signes cliniques • Hématome et/ou déformation de la paroi thoracique • Hémothorax gauche abondant (> 750ml à la pose du drain ; débit > 300ml/h) • Pseudocoarctation aortique et/ou souffle systolique précordial ou interscapulaire • Paraplégie sans fracture rachidienne • Hypotension artérielle ou état de choc inexpliqués Lésions traumatiques • Ventilation mécanique instituée pour le traumatisme thoracique • Lésions traumatiques associées témoignant d’une énergie cinétique importante (rupture diaphragmatique, désinsertion mésentérique, etc.) Signes radiologiques (radiographie thoracique d’admission) • Élargissement du médiastin supérieur (> 8cm au niveau du bouton aortique) • Effacement du bouton aortique • Déviation vers la droite de la trachée ou de la sonde gastrique • Abaissement de la bronche souche gauche • Hématome extrapleural apical • Fracture de la 1re/2e côte |
Signes de LTA en échocardiographie Doppler
La sémiologie échocardiographique des LTA est particulière [17]. Elle nécessite donc une expérience spécifique afin de garantir la précision diagnostique de l’ETO dans cette indication [22]. Seule l’ETO multiplan est adaptée au diagnostic de LTA car l’échocardiographie transthoracique (ETT) ne permet pas d’examiner l’isthme aortique de manière fiable [23]. Les signes échocardiographiques dépendent de la profondeur et du type de LTA (Tableau 19-2).
| *Différents signes peuvent être observés seuls ou en association. Les signes indiqués entre crochets sont inconstamment observés. | ||
| **Peuvent être des critères de gravité (voir texte pour détails). | ||
| (d’après [16] ; reproduction autorisée) | ||
| Classification échocardiographique | Lésions anatomiques correspondantes | Sémiologie échocardiographie Doppler* |
|---|---|---|
| LTA sous-adventicielles Circonférentielles ou subtotales (> 2/3 de la circonférence) | • Rupture de la paroi aortique sur toute la profondeur de l’intima et de la media, plus ou moins étendue en circonférence | • Flap medial (épais, irrégulier, presque perpendiculaire aux parois de l’aorte) • Vitesses du courant sanguin similaires de part et d’autre du flap medial et turbulences circulatoires (aliasing) en Doppler couleur |
| • Faux anévrisme traumatique | • Formation sacciforme de taille variable** qui communique avec la lumière aortique | |
| • Hémomédiastin | • Distance entre capteur et paroi antéromédiane de l’isthme aortique augmentée**, ou présence de sang entre la paroi postérolatérale et la plèvre viscérale gauche | |
| Localisées (< 1/3 de la circonférence) | • Fragments de parois mobiles dans la lumière aortique • Faux anévrisme de petite taille, généralement circulant | |
| Coarctation aortique | • Réduction de taille de la lumière aortique** • Courant sanguin réduit et turbulent (Doppler couleur) • [Gradient de pression en Doppler] | |
| LTA superficielles | • Pas de flap medial • Pas de faux anévrisme • Hémomédiastin absent/minime | |
| Rupture intimale | • Déchirure localisée de l’intima aortique | • Image linéaire fine et mobile dans la lumière aortique |
| Thrombus mural | • Thrombus mural développé in situ sur une lésion intimale | • Thrombus sans lésions athéromateuses associées |
| Autres LTA Hématomes intrapariétaux | • Hématome traumatique au sein de la paroi aortique limité par la tunique interne (intima) | • Hématome (≥ 5mm) dans la paroi aortique, en croissant ou circulaire • Pas d’image intraluminale ni d’anomalie du courant sanguin (Doppler couleur) |
| Dissection traumatique | • Dissection de la media créant un plan de clivage qui peut s’étendre le long de l’aorte | • Flap intimal (mince, régulier, relativement parallèle aux parois de l’aorte) • Vitesses du courant sanguin différentes de part et d’autre du flap intimal en Doppler couleur • [Dilatation symétrique de l’aorte] • [Hémomédiastin] |
LTA sous-adventicielles
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la déchirure de la paroi aortique sur toute la profondeur de l’intima et de la media, le plus souvent au niveau de l’isthme (Figure 19-2). Les signes échocardiographiques dépendent du type anatomique de la LTA sous-adventicielle [16, 17 and 24]. Le signe cardinal est le flap medial et les signes indirects sont le faux anévrisme et l’hémomédiastin.
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| Figure 19-2 ✽ Rupture sous-adventicielle subtotale de l’isthme aortique identifiée en ETO multiplan. L’examen doit utiliser au moins les deux plans orthogonaux pour délimiter au mieux la lésion (A). En vue transversale, le flap medial est épais, peu mobile et traverse la lumière aortique (B, flèche). Le Doppler couleur montre des vitesses similaires de part et d’autres du flap et des turbulences circulatoires au contact de la déchirure pariétale (C, flèche). En vue longitudinale, le flap medial est presque perpendiculaire aux parois aortiques, car il est peu étendu dans l’espace (D, flèche). Le Doppler couleur identifie les turbulences circulatoires de la colonne sanguine au contact de la paroi rompue (E, flèche). |
Le flap medial est une image linéaire barrant la lumière aortique, épaisse, peu mobile et volontiers irrégulière (Figure 19-2). Il correspond à la présence dans la lumière vasculaire d’un étroit lambeau de paroi aortique qui maintient les deux segments de l’aorte rompue à quelques millimètres l’un de l’autre (Figure 19-1). En vue transversale (0°), le flap medial est généralement linéaire et croise la lumière aortique selon un angle variable. En vue longitudinale (~ 90°), il est presque perpendiculaire aux parois aortiques car la rupture est confinée à un segment limité de l’aorte thoracique, de quelques centimètres de hauteur [17]. Il peut être unique ou multiple [24]. Le flap medial ne délimite pas deux chenaux distincts comme en attestent les vitesses Doppler couleur qui sont similaires de part et d’autre (Figure 19-2). On observe fréquemment une mosaïque de couleurs en rapport avec des turbulences circulatoires au contact de la paroi aortique déchirée [17, 24].
Le faux anévrisme traumatique est une dilatation asymétrique et localisée de l’aorte qui est circulante en Doppler couleur (Figure 19-3). Le collet du faux anévrisme est généralement large et aucun thrombus mural n’est observé. En cas de passage à la chronicité, un thrombus mural peut se développer et le collet peut se calcifier [25]. La taille du faux anévrisme est un des facteurs de gravité qui reflètent le risque de rupture adventicielle mortelle [19]. Une dilatation modérée et symétrique pouvant aboutir à un aspect d’anévrisme fusiforme de l’aorte a été décrite chez des patients ayant une LTA prouvée [24].
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| Figure 19-3 ✽ Signes indirects de rupture sous-adventicielle de l’isthme aortique en ETO multiplan. Le faux anévrisme apparaît comme une déformation localisée de l’aorte (A, flèche) qui circule en Doppler couleur (B, flèches). L’hémomédiastin correspond à la présence de sang autour de l’aorte aussi bien en vue transversale (C) que longitudinale (D). Sa quantification repose sur la mesure de la distance séparant la sonde d’ETO de la paroi postéromédiane de l’isthme aortique (double flèche 1) et de celle séparant la paroi antérolatérale de l’aorte de la plèvre viscérale (double flèche 2). Ao : isthme aortique ; FA : faux anévrisme post-traumatique. D’après [13] ; reproduction autorisée. |
L’hémomédiastin correspond à la présence de sang autour de l’aorte thoracique descendante (Figure 19-3). Il n’est pas spécifique d’une LTA car il peut être secondaire à une fracture de corps vertébraux (dorsaux ou cervicaux), du sternum, ou à une lésion de petits vaisseaux médiastinaux [26]. L’hémomédiastin est souvent plus important en présence d’une LTA sous-jacente [27] et son volume est un critère de sévérité des LTA sous-adventicielles [19]. Le diagnostic d’hémomédiastin repose sur la présence d’un hématome qui sépare le capteur de la sonde d’ETO et la paroi antéromédiane de l’aorte thoracique descendante, la distance sonde-aorte excédant 3mm [28]. La présence de sang entre la paroi postérolatérale de l’aorte thoracique descendante et la plèvre pariétale gauche est également un signe d’hémomédiastin [28], car normalement cet espace est virtuel (Figure 19-4). En délimitant l’espace pleural, la présence d’un hémothorax gauche facilite la visualisation de l’hémomédiastin au contact de la paroi postérolatérale de l’aorte (Figure 19-5). La probabilité d’une LTA sous-jacente devient plus élevée dès lors que la distance qui sépare la paroi postérolatérale de l’isthme aortique et la plèvre pariétale gauche excède 7mm [27]. Il est parfois difficile de distinguer un hématome intrapariétal traumatique d’un hémomédiastin [16]. En cas d’hématome de paroi, le diamètre de la lumière aortique est réduit par rapport aux segments adjacents [29].
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| Figure 19-4 Évaluation du volume d’un hémomédiastin traumatique en ETO. La coupe tomodensitométrique montre la position de l’œsophage où se trouve le capteur par rapport à l’isthme aortique et à l’hémomédiastin qui l’entoure (A). Le plan de coupe de l’ETO (espace grisé) permet de mesurer précisément la distance entre le capteur et la paroi antéromédiane de l’isthme aortique (D1) et la distance séparant la paroi postérolatérale de l’isthme de la plèvre viscérale (D2). Ces mesures sont réalisées au niveau de l’isthme aortique repéré comme étant la première image circulaire de l’aorte thoracique descendante lorsqu’on enfonce la sonde dans l’œsophage à partir de la vue sur la crosse, en vue transversale (B, doubles flèches). |
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| Figure 19-5 Hémothorax gauche identifié en ETO multiplan chez un blessé victime d’un traumatisme thoracique fermé sévère, sans lésion traumatique de l’isthme aortique. La cavité pleurale normalement virtuelle est ici matérialisée par un espace d’échostructure liquidienne avec un aspect granité en faveur d’une collection sanguine préthrombotique. En vue transversale, l’hémothorax apparaît comme un épanchement en forme de croissant autour du poumon gauche collabé (A, double flèche). En vue longitudinale, l’hémothorax en plèvre libre s’étend sur toute la hauteur du thorax (B, double flèche). Noter la présence d’un hémomédiastin de faible abondance (astérisques). Ao : isthme aortique ; PG : poumon gauche. |
En cas de rupture sous-adventicielle localisée (déchirure intéressant moins d’un tiers de la circonférence de la paroi aortique), l’image de flap medial peut être remplacée par la présence de fragments pariétaux épais qui sont mobiles dans la lumière aortique [17]. Bien que généralement de petite taille, le faux anévrisme peut exposer le patient à un risque de rupture pariétale mortelle (Figure 19-6). Une obstruction permanente ou intermittente (systolique) de la lumière aortique peut être observée, le plus souvent en présence d’une rupture sous-adventicielle complète (Figure 19-7). L’obstruction aortique, de degré variable, est bien visualisée dans la vue transversale [24]. Le Doppler couleur montre un courant sanguin étroit et turbulent (mosaïque de couleurs) et le Doppler continu peut permettre de mesurer le gradient de pression qui règne au niveau de l’obstruction (Figure 19-7). Ces situations correspondent cliniquement à la présence d’un syndrome de coarctation qui peut entraîner une ischémie viscérale et des membres inférieurs [24]. Enfin, en cas de transsection totale de l’aorte, une brèche des tuniques externes avec extravasation sanguine visible en Doppler couleur peut être exceptionnellement observée.
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| Figure 19-6 ✽ Rupture sous-adventicielle localisée de l’isthme aortique. La vue transœsophagienne longitudinale (91°) de l’isthme aortique montre la rupture sous-adventicielle localisée, sous la forme d’une solution de continuité de la paroi aortique et d’un faux anévrisme de taille limitée, en bouton de chemise (A, flèche). Le Doppler couleur montre la présence d’un courant sanguin turbulent qui entre dans le faux anévrisme par la rupture localisée de la paroi aortique (B). Le Doppler pulsé permet d’enregistrer les vitesses maximales de la colonne sanguine à ce niveau et confirme le caractère pulsatile du courant entrant dans le faux anévrisme (C, flèches). La vue peropératoire après ouverture de l’adventice aortique sous tension montre une rupture nummulaire de l’aorte thoracique descendante (D, flèche). An : faux anévrisme traumatique ; Ao : isthme de l’aorte. Modifié d’après [16].
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