L’anorexie mentale du sujet prépubère ou pubère peut se définir grâce aux critères diagnostiques proposés par la dixième révision de la Classification internationale des maladies mentales de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), même si celle-ci souffre d’imprécision clinique pour les sujets les plus jeunes [56]. Les signes cardinaux du trouble sont un indice de masse corporelle (IMC) insuffisant pour l’âge, la présence de conduites de restriction alimentaire et d’élimination par peur de grossir, l’existence d’une aménorrhée secondaire chez les sujets féminins ayant achevé leur puberté ou de difficultés sexuelles chez les sujets masculins et enfin, pour les plus jeunes, l’observation d’un retard pubertaire (tableau 22.1).

Le traitement de l’anorexie mentale, quel que soit l’âge de début du trouble, repose en première intention sur le maintien ou la restauration d’un statut nutritionnel adéquat, et ce dès que l’amaigrissement est constaté. En effet, l’ensemble des auteurs s’accordent pour souligner l’importance de préserver un IMC minimum pour initier une démarche psychothérapique individuelle. La constatation d’un poids inférieur à 85% du poids idéal théorique rapporté à l’âge et à la taille (ce qui correspond pour les plus jeunes à un IMC inférieur à – 4 DS) est non seulement un critère d’hospitalisation, mais aussi un seuil clinique en deçà duquel l’impact d’une psychothérapie ambulatoire n’est plus optimal [49]. La renutrition se base sur la modification des comportements alimentaires déviants, l’accompagnement par un spécialiste de la nutrition pour guider les choix alimentaires et la surveillance régulière du poids. L’objectif est d’atteindre un poids de bonne santé physique et psychologique qui est déterminé par le spécialiste avec l’enfant ou l’adolescent et la famille. Le retard de croissance est l’une des complications de l’anorexie du sujet jeune, et sa prévention implique une reprise pondérale progressive, continue, en évitant autant que faire se peut les variations pondérales trop marquées [50]. Pour les enfants, en association à la renutrition, c’est la psychothérapie familiale qui est prônée, en préservant au maximum leurs relations sociales, leur scolarité et leurs liens avec les proches. Aussi le soin ambulatoire doit-il être privilégié et l’hospitalisation proposée uniquement lorsque le pronostic vital est en jeu, quand le fonctionnement familial ne permet pas que l’enfant reste à domicile, ou enfin en cas d’échec d’un traitement ambulatoire correctement mené. La psychothérapie familiale peut être de forme variée et, en fonction des familles ou des équipes, elle est conjointe ou séparée (selon que les thérapeutes réunissent ou non les patients et leurs parents), mais l’essentiel est bien de donner une place aux parents en tant que partenaires de soins de leur enfant [10, 12]. Pour les adolescents, c’est l’approche individuelle de type psychodynamique qui est prônée en première intention, mais l’approche familiale peut elle aussi être envisagée pour certains patients anorexiques [48]. La psychothérapie cognitivocomportementale n’a pas fait preuve de son efficacité dans ce trouble, mais le principe de renforcement positif dans le cadre d’un contrat de poids est souvent utilisé. Les troubles comorbides sont fréquents (anxiété de séparation, trouble ou personnalité obsessionnels-compulsifs, trouble dépressif majeur) et leur prise en charge doit être intégrée dans le programme thérapeutique de l’anorexie mentale. Enfin le traitement doit être suffisamment long, plusieurs années, encadré par des thérapeutes capables d’empathie soutenue et continue pour ces jeunes patients [20].

La prescription médicamenteuse dans l’anorexie mentale du sujet jeune doit être extrêmement prudente, car elle ne peut s’appuyer sur aucun résultat d’études contrôlées; les essais thérapeutiques, lorsqu’ils existent, incluent de façon indifférenciée adolescents et adultes, mais trop peu souvent les enfants. Il faut néanmoins constater que, quel que soit l’âge du patient anorexique, les études contrôlées dont nous disposons nous enseignent qu’aucune thérapeutique médicamenteuse, psychotrope ou autre, ne permet une reprise pondérale plus rapide ou une diminution des préoccupations corporelles.

À l’instar des recommandations des experts du National Institute for Clinical Excellence [42], nous exposerons essentiellement les résultats des essais thérapeutiques randomisés contrôlés menés dans l’anorexie mentale qui ont témoigné de résultats fiables, en référence au concept d’evidence-based medicine (EBM), pouvant guider les cliniciens dans leur décision thérapeutique (tableau 22.2).

Les sociétés de pédiatrie recommandent des traitements d’appoint de la dénutrition reposant pour l’essentiel sur la prescription de vitamines, de calcium (1 300mg par jour), de vitamine D (400 UI par jour), de fer, de folates, de zinc ou d’estrogènes de synthèse ou naturels mais, dans ce dernier cas, pour les jeunes filles ayant achevé leur puberté et dans le cadre de la prévention de l’ostéoporose [46].