Introduction

Un certain nombre de situations inflammatoires sont à l’origine d’une pathologie articulaire susceptible d’en altérer la fonction, voire de nécessiter une solution chirurgicale. Les atteintes du pied et de la cheville sont fréquentes [1]. À chaque étiologie et quel que soit l’âge, l’arrière-pied et la cheville peuvent être touchés. C’est bien sûr la polyarthrite rhumatoïde qui est le plus souvent rencontrée chez l’adulte ; chez l’enfant, c’est l’arthrite juvénile idiopathique qui regroupe des affections dont la présentation clinique et l’évolution sont très diverses.

Les grands syndromes

Arthrite juvénile idiopathique

Les atteintes inflammatoires rhumatismales survenant chez les enfants âgés de moins de 16 ans sont dénommées arthrites juvéniles idiopathiques, ou juvenile idiopathic arthritis (JIA) dans la littérature internationale [2]. Cette dénomination regroupe des pathologies hétérogènes dans leurs manifestations articulaires et les symptômes généraux qui peuvent être associés (JIA à forme systémique). La prévalence de cette pathologie varie de 0,07 à 4,01 pour 1000 enfants en fonction de l’origine géographique [3]. Ces pathologies sont plus fréquentes chez les jeunes filles avec un pic d’incidence entre 1 et 3 ans. Différentes formes sont décrites : les formes mono-, oligo- et polyarticulaires et les formes systémiques, en fonction du nombre d’articulations atteintes et du tableau clinique. Ces pathologies sont fréquemment compliquées d’une atteinte oculaire avec une uvéite qu’il faut rechercher systématiquement.

La prise en charge de ces affections a été beaucoup modifiée ces dernières années avec l’utilisation de traitements immunosuppresseurs et le recours aux infiltrations locales de sels de corticoïdes. Il est encore trop tôt pour apprécier l’effet de ces nouveaux traitements, mais on peut penser qu’un meilleur contrôle de l’inflammation synoviale donnera moins de déformation et de destruction articulaire à long terme.

Polyarthrite rhumatoïde

Ce rhumatisme inflammatoire, qui est classiquement symétrique chez l’adulte, touche très fréquemment le membre supérieur aux poignets et aux mains, et s’accompagne d’une raideur matinale. Les déformations articulaires sont absentes au début de la maladie puis s’observent suite aux érosions articulaires. L’atteinte du pied est particulièrement fréquente, qu’il s’agisse de formes précoces révélatrices (30 %) ou d’atteinte au cours de l’évolution de la maladie. Soixante-dix pour cent des patients présentent des invalidités douloureuses liées à la localisation au pied de leur maladie [4,5]. Elle est grave sur le plan fonctionnel et un tiers des patients atteignent une invalidité suffisante pour justifier un geste chirurgical.

Biologiquement, on recherche la présence de facteurs rhumatoïdes (70 % des cas) qui a une valeur pronostique. La présence d’anticorps anticitrulline est très spécifique de la maladie mais n’est positive que dans 50 à 60 % des cas.

Comme pour le lupus érythémateux, qui sera évoqué plus bas, le diagnostic repose sur des critères cliniques et biologiques validés ; cependant il n’est pas rare qu’il soit impossible au début des symptômes de porter le diagnostic avec certitude.

Actuellement, la prise en charge médicale par les immunothérapies, entre autres, modifie fortement le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde qui se trouve de moins en moins stéréotypé. La prise en charge chirurgicale s’en voit certainement elle aussi modifiée.

Lupus érythémateux disséminé

Le lupus à début pédiatrique est considéré comme une maladie rare, mais 10 à 17 % des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 16 ans. Dans cette forme, il est sévère [6]. L’atteinte de l’appareil locomoteur est fréquente et se manifeste par une atteinte polyarticulaire non érosive. Ces arthrites sont rarement destructrices. Dans sa forme adulte, il présente en général des manifestations polyarticulaires. Il est moins destructeur sur le plan articulaire que la polyarthrite rhumatoïde. L’interrogatoire doit rechercher d’autres signes fréquemment associés comme des anomalies cutanées, un syndrome de Raynaud, une photosensibilisation, une synovite, une atteinte rénale ou hématologique. Le lupus est caractérisé par la mise en évidence d’anticorps antinucléaires (anti-DNA).

Syndrome de Sjögren

L’inflammation est souvent modérée avec fréquemment de simples arthralgies cependant rebelles aux antalgiques simples et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Chez l’enfant, il s’agit essentiellement d’arthralgies ou de polyarthrites non déformantes, volontiers asymétriques, touchant les petites articulations. Les symptômes principaux sont un syndrome sec, buccal et oculaire. Les caractéristiques biologiques sont la présence d’anticorps antinucléaires. Rappelons qu’un syndrome de Sjögren peut accompagner un lupus ou une polyarthrite rhumatoïde.

Spondylarthropathies

Les spondylarthropathies représentent environ 15 à 20 % de l’ensemble des JIA. Les antécédents familiaux sont retrouvés dans 30 % des cas. La présentation initiale de l’atteinte articulaire n’a pas de particularité notable. Dans les formes sévères, après plusieurs années d’évolution, une atteinte ankylosante peut survenir, réalisant l’image de tarsite fusionnante (figure 1).

Figure 1 Tarsite fusionnante associée à une spondylarthrite ankylosante de l’enfant.

a. Radiographie du pied de profil. b. Évaluation de face. Déformation et fusion. c. Aspect IRM montrant la fusion sous-talienne et la déformation de l’arrière-pied. Réaction inflammatoire des enthèses.

La spondylarthrite ankylosante est caractérisée par une sacro-iléite précoce suivie par une inflammation rachidienne. L’antigène HLA B27 est positif. La radiographie des sacro-iliaques présente un intérêt certain en cas de suspicion de spondylarthrite ankylosante, mais elle peut être normale au début. La talalgie et l’entésopathie du tendon calcanéen doivent faire évoquer ce diagnostic. Le plus souvent oligoarticulaires et asymétriques, les spondylarthropathies incluent la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles et les rhumatismes inflammatoires associés aux maladies digestives.

Pour le rhumatisme psoriasique, on retrouve des lésions cutanées (zone de flexion, cuir chevelu, nombril), actuelles ou dans les antécédents personnels ou familiaux du patient. Ces signes cutanés peuvent apparaître secondairement (rhumatisme psoriasique sans psoriasis). Les atteintes articulaires sont caractérisées par l’érosion hyperostosante, la périostite, l’ankylose des petites articulations du pied. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de visualiser l’œdème des enthèses et la prise du contraste. Le cartilage est moins atteint que dans la polyarthrite [7].

Le syndrome de Reiter est caractérisé par la triade conjonctivite, oligoarthrite et urèthrite stérile survenant quelques semaines après une infection qui n’est souvent pas identifiée. Les manifestations moins classiques incluent une balanite circinée, un iritis. Certains patients n’ont que des manifestations articulaires, on parle alors d’arthrite réactionnelle. Il s’agit typiquement d’un rhumatisme affectant les hommes jeunes et qui débute exceptionnellement chez le sujet âgé.

Vascularites

Elles sont définies par l’inflammation des vaisseaux sanguins et classifiées selon le calibre des vaisseaux atteints. Dans ces pathologies, l’atteinte articulaire est rarement au premier plan chez l’enfant. La maladie de Horton peut être classiquement associée à une pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR). La maladie de Henoch-Schönlein est une vascularite dont une des caractéristiques est l’arthralgie. La cheville et le genou peuvent être touchés.

Arthrites métaboliques

Les arthropathies microcristallines sont principalement représentées par la goutte et la chondrocalcinose (dépôts de pyrophosphate de calcium). L’hyperlipidémie (xanthome intratendineux) [figure 2], l’hémochromatose et d’autres maladies héréditaires d’accumulation peuvent générer des pathologies de l’arrière-pied.

Figure 2 Xanthome du tendon calcanéen, IRM, T1 TSE Sag FS, dissociation des fibres.

Goutte

Elle est exceptionnelle chez l’enfant mais peut se retrouver dans le syndrome de Lesch-Nyhan qui y associe un retard mental, en cas de déficit enzymatique ou lors d’une chimiothérapie [8]. La goutte est évidente dans sa forme typique ; cependant, la présentation de l’arthrite goutteuse semble changer particulièrement chez les sujets âgés. On rapporte de plus en plus des formes polyarticulaires chroniques qui peuvent ne pas avoir été précédées d’épisode aigu, peut-être parce que ces derniers ont été masqués par l’usage très répandu des AINS. Cette arthropathie microcristalline est caractérisée par des dépôts intra-articulaires ou périarticulaires de cristaux d’urate de sodium. C’est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent dans nos pays industrialisés (prévalence > 1 %), en particulier chez l’homme adulte.

La goutte est souvent associée à une hyperuricémie chronique supérieure à 7 mg/dl (80 %), mais son absence n’exclut pas le diagnostic. De plus, l’hyperuricémie en soi n’est pas diagnostique. Par exemple, 36 % des pseudogouttes (accès aigu à pyrophosphate de calcium) peuvent avoir une hyperuricémie associée. Le diagnostic est confirmé par l’analyse du liquide synovial au microscope polarisant (cristaux d’urate monosodique biréfringents). Les facteurs de risque de l’hyperuricémie sont l’âge avancé, l’altération progressive de la fonction rénale favorisée par l’utilisation de diurétiques, une prise de poids, une déshydratation, l’ingestion d’alcool et une histoire familiale de goutte.

Les accès goutteux débutent habituellement au membre inférieur, en particulier au pied (articulation métatarsophalangienne du gros orteil, cheville, puis genou). Les caractéristiques des accès sont : leur début brutal, une inflammation et des douleurs intenses, la localisation à l’hallux et leur sensibilité rapide à la colchicine. Ces accès inflammatoires peuvent s’accompagner de fièvre, voire de frissons et d’une élévation de la protéine C réactive (CRP) avec hyperleucocytose. Au stade d’accès aigus, les articulations (et leur imagerie) sont normales entre les crises.

La goutte chronique se définit par la présence de tophus, par l’atteinte rénale et articulaire. Les arthropathies chroniques uratiques montrent à la radiographie : des géodes à l’emporte-pièce, un pincement de l’interligne articulaire, une condensation sous-chondrale, des érosions (tophus) et des ostéophytes (figures 3 et 4). Au niveau du pied en particulier, on retrouve à la radiographie un aspect hérissé dû aux ostéophytes. Le traitement est avant tout médical, la chirurgie s’adresse aux destructions articulaires sévères et douloureuses.