INTRODUCTION

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) reste une maladie fréquente, responsable d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables. En effet, les formes mortelles d’embolie pulmonaire (EP) sont loin d’avoir disparu et le syndrome post-thrombotique correspondant aux séquelles d’une thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs représente un réel problème de santé publique. Bien plus, l’EP mortelle chez le malade hospitalisé reste la cause de morbidité la plus efficacement prévenue par une prophylaxie correcte. Cependant, l’incidence de la MTEV n’est pas connue avec précision. Plus récemment, les données autopsiques suggèrent que l’incidence de l’EP a diminué ces dernières années, probablement en raison du développement et de la diffusion de la prophylaxie : pour témoins, les différentes méta-analyses et les recommandations des conférences de consensus. La prophylaxie est beaucoup mieux documentée en milieu chirurgical qu’en milieu médical :

– en milieu chirurgical, la prophylaxie doit prendre en compte le risque lié à l’acte chirurgical et celui propre au terrain du malade;

– en médecine, de nombreuses difficultés sont rencontrées, relatives à l’hétérogénéité des pathologies, à la durée du risque thrombogène, au caractère aigu ou chronique des pathologies.

Il était admis que les recommandations des réunions de consensus en chirurgie pouvaient être extrapolées à la prophylaxie en médecine. Cette attitude a récemment été révisée depuis la publication de l’étude Medenox. Cette dernière a permis de définir une nouvelle stratégie de prévention en milieu médical, tout au moins pendant la période aiguë d’une affection médicale bien définie. Cependant, elle doit être confortée par des études complémentaires, concernant notamment :

– le bénéfice à long terme;

– l’effet d’une telle prévention, en particulier sur la réduction de la mortalité et des accidents thromboemboliques veineux (ATEV) symptomatiques cliniquement pertinents.

Grâce à une prophylaxie adaptée, la reconnaissance des situations cliniques à risque permet ainsi de réduire de façon significative les ATEV. Ceci est particulièrement vrai en chirurgie et plus difficile à réaliser en médecine par manque d’études prospectives (tableau 10.I). Bien plus, les ATEV sont multifactoriels et l’évaluation du risque global constitué de l’association de plusieurs risques est difficile à quantifier. Aussi, les facteurs de risque cliniques et biologiques thrombogènes peuvent être répartis schématiquement en deux groupes :

– les très nombreuses situations cliniques et affections acquises. Elles prédisposent aux accidents thromboemboliques et évoquent l’existence d’un état d’hypercoagulabilité;

– les thrombophilies acquises ou constitutionnelles.

**Tableau 10.I** Risque relatif de thrombose (*d’après Coon et Janssen*)
TV : thromboses veineuses
Âge	1,1-2,2
Obésité	1,5-1,7
Postopératoire	1,1-5,5
Varices	2
Cancer	2,0-3,0
Antécédents deTV	2,5
Cardiopathies	3,0-5,0
Œstroprogestatifs	4,4
Colopathies inflammatoires chroniques	4,5
Grossesse et post-partum	5,5

Ces principales situations cliniques à risque sont résumées dans un chapitre spécifique de l’ouvrage.

PRÉVENTION DE LA MTEV EN MILIEU MÉDICAL

En médecine interne

Généralement, les patients hospitalisés pour affection médicale aiguë (en dehors de l’IDM ou de l’accident ischémique cérébral avec parésie ou paralysie des membres inférieurs) sont considérés comme étant à risque modéré de développer une MTEV. La plupart des patients inclus dans les études cliniques présentent une insuffisance cardiaque congestive, une infection aiguë ou une exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive. La fréquence des TVP rapportées symptomatiques et asymptomatiques, en l’absence de prévention, avoisine les 16 % alors que l’EP fatale confirmée à l’autopsie est de l’ordre de 2,5 %. Différentes études cliniques de prévention en milieu médical ont comparé l’héparine non fractionnée (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et le fondaparinux au placebo ou bien l’HNF aux HBPM. Ces études ont inclus des sujets en général âgés de plus de 60 ans pour une durée de 10 à 14 jours. L’étude Medenox compare notamment l’énoxaparine à dose préventive en milieu médical (20 et 40mg/j) au placebo chez 1 102 patients hospitalisés pour une affection médicale aiguë. L’incidence de la MTEV a été de :

– 14,9 % dans le groupe placebo;

– 15 % chez les patients recevant l’énoxaparine à la dose de 20mg/j;

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