Orthodontie et responsabilité médicale

A. Béry, D. Cantaloube

Depuis quelques années, le nombre de litiges va croissant dans le domaine de l’orthodontie adulte sans toutefois exploser. « Américanisation » des pratiques et des mœurs, judiciarisation des dossiers, rôle des médias expliquent pour partie cette évolution.

L’orthodontie chez l’adulte est un acte hors nomenclature de la Sécurité sociale, c’est-à-dire non pris en charge par la CNAM et par conséquent par de nombreuses mutuelles. C’est pourquoi on a tendance, à cet égard, à faire un rapprochement (au plan médico-légal) de l’orthodontie avec l’implantologie ou la chirurgie à visée esthétique. À partir de là, outre la classique obligation de moyens, on tend vers l’obligation renforcée de moyens pour ne pas dire de résultats.

Quelques repères

Les praticiens qui pratiquent l’orthodontie sont soit :

– des chirurgiens-dentistes omnipraticiens ;

– des chirurgiens-dentistes qualifiés en orthodontie ;

– des médecins stomatologistes titulaires ou non d’une compétence ordinale.

Au plan ordinal, ils dépendent pour les uns de l’Ordre national des chirurgiens-dentistes et pour les autres de celui des médecins.

Au niveau de leur pratique professionnelle, ils sont couverts en responsabilité civile selon leur mode d’exercice (qui peut d’ailleurs être mixte) soit par l’État (hospitalier dans le secteur public), soit par un contrat de groupe (centre de soins mutualiste) soit par un contrat individuel (libéral, hospitalier dans leur pratique dite privée).

Ce point est important et il est utile de rappeler que tout soignant doit être assuré pour sa pratique et que sa responsabilité civile professionnelle (RCP) doit être couverte par un contrat adapté à celle-ci (point essentiel) et à jour. Rappelons que la RCP est devenue obligatoire depuis la loi du 4 mars 2002.

Il faut également rappeler que pour qu’un(e) plaignant(e) puisse prétendre à une indemnisation, il doit exister un dommage réel, objectivable et objectivé avec une cause (faute, maladresse, imprudence, erreur) et aussi un lien de causalité (relation directe et certaine) entre celui-ci et la cause. c’est au patient d’apporter la preuve qu’il y a bien une relation de cause à effet entre l’acte du praticien et le dommage allégué.

Nous n’aborderons dans ce chapitre que les grandes lignes en matière de responsabilité civile et dans le cadre de l’orthodontie adulte.

La responsabilité de l’orthodontiste débute quand il voit son patient pour la première fois et cesse dans un délai de 30 ans à l’issue du traitement réalisé. En effet, la relation qui lie le praticien à son patient est un contrat civil et en ce sens la responsabilité est trentenaire.

Plutôt que d’exposer de complexes notions médico-légales ou judiciaires, nous développerons le parcours d’un patient chez son orthodontiste avec les différentes phases lors desquelles ce praticien est exposé et où il peut être mis en cause.

Consultations initiales et constitution du dossier clinique

Cette phase a toute son importance et vise à établir l’observation médicale avec :

1. l’état civil, le niveau socio-culturel, le poids, la taille, la profession (sédentaire ou très mobile de par son métier) ;

2. l’interrogatoire médical est une nécessité absolue : antécédents médicaux, chirurgicaux et suivi de traitements généraux, allergie, apnées du sommeil… ; classiquement, ne doivent être inscrits sur la fiche clinique (informatique) que les antécédents qui peuvent avoir un rapport, un intérêt, une relation interférente avec la pratique orthodontique ou être un frein à l’orthodontie ; une fiche annexe peut venir rappeler certains antécédents plus personnels ; même si le secret médical est imposé à tous les intervenants dans le cabinet, la libre, ou au moins facile, circulation des dossiers cliniques peut exposer le praticien dans ses notes et ses appréciations personnelles ou le moment venu d’une recherche en responsabilité ; il peut alors faire l’objet de vives critiques quant à cette inutile divulgation ; les antécédents odonto-stomatologiques seront en revanche détaillés avec les extractions et leurs causes, les prothèses adjointes ou conjointes, leur ancienneté. L’existence de traitement orthodontique à l’adolescence retiendra particulièrement l’attention ;

3. l’hygiène, le tabagisme, les habitudes alimentaires, les tics… ;

4. le contact, la motivation ;

5. l’objet de la demande : le problème esthétique, fonctionnel ou les deux à la fois.

Une lettre d’introduction d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste peut être remise ce jour-là par le patient. Elle participera à la constitution du dossier, à situer la première consultation, et pourra être, le cas échéant, un élément de preuve quant à l’information sur le diagnostic et le traitement.

L’examen clinique permettra aussi de situer l’état dentaire, parodontal et occlusal de départ, au plan quantitatif et qualitatif.

C’est ce qu’on appelle dans le jargon médico-judiciaire l’état antérieur, celui où se trouvait le patient avant le traitement, l’état initial.

L’examen radiologique devra comporter des incidences de base, classiques pour confirmer le diagnostic, estimer l’état dentaire (endodontique, parodontal…), à tout le moins on doit retrouver un panoramique et une téléradiographie de profil ; cependant, pour notre part, dans le cadre de l’orthodontie adulte un bilan long cône est nécessaire.

Photographies et moulages d’étude compléteront le bilan.

À ce stade, le diagnostic clinique doit être établi de même que l’état antérieur. La faisabilité d’un traitement est alors estimée et annoncée au patient ; ce qui conduit ipso facto à l’information permettant un consentement éclairé.

Il convenait de faire ce bref rappel car à ce stade, déjà, la responsabilité du praticien peut se trouver engagée si, devant un dommage, il ne peut apporter la preuve de l’existence de ces prérequis que sont le bilan de base, le bilan radioclinique, les moulages et les photographies ; ceci rentre dans le cadre de l’obligation de moyens qu’il a à sa charge.

En pratique, il faut veiller aux relations épistolaires suivies avec les autres praticiens, à la bonne conservation des dossiers, à la bonne lisibilité des fiches, notamment dans les antécédents, les risques évidents, les informations semblant essentielles.

La fiche doit clairement noter à l’issue du traitement si ce dossier a été remis ou rendu au patient, ce qu’il est advenu des moulages, des radiographies. Une conservation matérielle s’impose mais rien dans la loi ne précise sa durée ; cependant si l’on considère que la responsabilité est trentenaire…

Le stockage informatique est hautement conseillé bien évidemment assujetti à une sauvegarde. (Nous renvoyons pour plus de détails le lecteur au site internet de la HAS traitant du dossier médical en odontologie.)

Devis et plan de traitement

Le devis obéit à des règles et doit être soigneusement rédigé.

–Art. L. 1111-3 du Code de la santé publique : « Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent avant l’exécution d’un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance-maladie. »

Il doit faire apparaître le nom et la qualification du praticien. Il doit être personnalisé, daté, signé des deux parties et, après avoir laissé un délai de réflexion suffisant permettant de recueillir son consentement éclairé, il doit préciser la durée estimative du traitement, sa nature, le montant des honoraires avec la prise en charge ou non par les assurances sociales (dans le cas d’une chirurgie orthognathique).

Le plan de traitement sera le plus clair possible et compréhensible pour le patient avec les éventuelles séquences de traitement tant pour le traitement actif que pour la contention.

–Art. L. 1111-2 du Code de la santé publique : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. »

Les thérapeutiques associées doivent y figurer (prise en charge orthophonique, nécessité d’une kinésithérapie ou d’une rééducation pour un syndrome articulaire, prise en charge d’un bruxisme, traitements parodontaux, réhabilitation occlusale unitaire ou plurale par prothèse fixée amovible ou technique implantaire ou tout simplement soins dentaires). La chronologie de ces traitements, leur position dans le temps doit être explicite. Parfois, la chirurgie est inéluctable et le traitement orthodontique sera situé en amont et en aval d’une ostéotomie.

Il faudra le noter clairement dans le plan de traitement ou au moins en signaler l’éventualité. Il semble utile de rappeler dans ce document écrit les buts du traitement et les moyens prévus pour y parvenir, dans un temps estimé.

On peut même dans certains cas évoquer un résultat prévisible en y donnant quelques éléments de pronostic même avec de nombreuses réserves quant à l’idéal.

Information sur les risques et les alternatives thérapeutiques

Ces dernières auront été clairement évoquées pendant les consultations. Dans le cas d’un risque accru de résorption radiculaire il est conseillé d’en faire état sur un document, document stéréotypé le plus souvent avec toutefois le conseil de l’adapter aux particularités du cas en question.

Ces alternatives sont finalement les autres possibilités pour atteindre le but recherché : par exemple, chirurgie à privilégier ou d’autres techniques que l’orthodontie comme la prothèse.

L’information sur les risques est la clé de voûte mais aussi le talon d’Achille de l’expertise quand un traitement, même bien conduit, présente des complications.

Véritable « bouteille à l’encre », il est franchement difficile d’être exhaustif quant à la liste à fournir. Là encore, un document de base peut être complété par les risques les plus prévisibles. Mais n’oublions pas qu’en droit plus on est précis plus on est facilement attaquable !

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