41. Dysfonctionnement peropératoire d’un cathéter péridural
Un homme obèse de 62 ans (120kg pour 190cm, indice de masse corporelle : 33,2kg/m2), ASA II, doit être opéré d’une colectomie pour une colite ulcéreuse. Vous programmez une anesthésie générale associée à une péridurale . En salle d’opération, vous posez sans problème un cathéter péridural (20G, extrémité fermée) (B. Braun Medical Inc., Bethlehem, Pennsylvanie, États-Unis) au niveau L4-L5. La longueur de cathéter dans l’espace péridural est de 4cm. Comme à votre habitude, à sa sortie du dos, le cathéter péridural est enroulé en un demi-cercle autour d’une compresse de 5 × 5cm pliée avant d’être recouvert d’un OpSite® (Flexigrid®, Smith and Nephew, Hull, Royaume-Uni). Il est ensuite fixé au dos du patient et sur son épaule droite avec de la teinture de benjoin (USP) (The Clinipad Corporation, Guilford, Connecticut, États-Unis) et du sparadrap (Hytape® Surgical Produce Corporation, Yonkers, New-York, États-Unis). Le test avec 3ml de lidocaïne à 2 % adrénalinés au 1/200 000 est négatif. On administre alors 22ml de lidocaïne à 2 % afin d’obtenir un bloc jusqu’au niveau de T4. Le patient est installé sur le dos et une anesthésie générale standard est induite. Deux bolus supplémentaires sont injectés en péridurale sans problème et avec un effet satisfaisant. Quarante minutes après la dernière dose, le chirurgien demande que le patient soit placé en Trendelenburg marqué et il devient impossible d’injecter quoi que ce soit dans le cathéter péridural, même en utilisant une petite seringue. Vous suggérez que le chirurgien remette la table dans sa position initiale mais il s’y oppose pour l’instant. Vous ne souhaitez pas vous priver de votre péridurale. Que pourriezvous faire pour pouvoir à nouveau utiliser votre cathéter ?
Solution
Nous avons déjà décrit deux cas similaires chez des patients obèses [1]. La solution que nous avions imaginée est la suivante : l’un d’entre nous plaça ses mains sous le dos du patient et tira le cathéter, le sparadrap et les tissus sous-cutanés vers la tête, pendant que l’autre tentait d’injecter de la lidocaïne dans l’espace péridural avec une seringue. Dès que le cathéter/sparadrap fut tiré vers la tête, le piston descendit dans la seringue, indiquant que la péridurale était à nouveau fonctionnelle. L’analgésie fut efficace pendant les 18h suivantes, puis le cathéter cessa à nouveau de fonctionner. Nous répétâmes la manœuvre, sans effet cette fois, et le cathéter dut être retiré. Son examen permit de constater un rétrécissement serré sur une longueur de 4mm, à 22cm de la pointe. Même après son retrait, toute injection de sérum salé resta impossible. Il est possible que notre dernière tentative de traction forcée appliquée au sparadrap et au cathéter ait été responsable de cette sténose serrée . C’est pourquoi la manœuvre de traction ne doit pas être effectuée avec une force excessive.