Séquelles des fractures de la cheville

Les fractures de la cheville sont fréquentes et leur évolution généralement favorable. Les séquelles de ces fractures sont secondaires au traumatisme du cartilage de croissance tibial et/ou fibulaire distal et aux fractures articulaires. Un risque d’épiphysiodèse existe pour toutes les fractures décollements épiphysaires, d’autant plus qu’il existe un traumatisme en compression et de haute énergie. Ce risque est augmenté pour les fractures de type Salter 3 et 4 (fracture de Mac Farland), responsables d’une épiphysiodèse asymétrique, surtout en cas de déplacement initial important témoignant de la violence du traumatisme (figure 1). L’épiphysiodèse est alors responsable d’une désaxation de la cheville avec une déformation de l’interligne articulaire, plus ou moins associée à une inégalité de longueur des membres inférieurs, dont la sévérité est fonction de l’âge de l’enfant. Les options thérapeutiques envisageables dans ce cas sont la désépiphysiodèse ou l’ostéotomie supramalléolaire afin d’horizontaliser l’interligne articulaire. Le choix entre ces deux techniques dépendra de la surface de l’épiphysiodèse et du potentiel de croissance de l’enfant.

Figure 1 Fractures de type Salter 3 et 4 (fracture de Mac Farland)

a. Fracture de Mac Farland, traitée orthopédiquement chez un enfant de 6 ans avec défaut de réduction initiale. b. Résultat à 1 an avec cal vicieux articulaire et épiphysiodèse asymétrique responsable d’une interligne oblique et d’une désaxation en varus de la cheville.

Les défauts de réduction initiale des fractures articulaires de type Salter 3 et 4 sont responsables d’un cal vicieux intra-articulaire. Celui-ci ne se remodèle pas avec la croissance et peut être à l’origine d’une arthrose tibiotalienne précoce.

Séquelles des fractures du talus

Les fractures du talus sont exceptionnelles chez l’enfant. Leur fréquence est estimée à 0,08 % des fractures. L’analyse des traits de fracture permet de différencier les fractures du col et du corps du talus, les fractures ostéochondrales et les fractures périphériques des processus latéral et médial. Le traitement des fractures déplacées du talus chez l’enfant est le plus souvent chirurgical, avec une technique identique à celle des adultes [1,2].

Les séquelles des fractures du talus sont principalement liées à leur grand potentiel de nécrose en rapport avec la précarité de sa vascularisation. Toute fracture du corps ou du col du talus présente un risque de nécrose directement corrélé à son degré de déplacement, comme indiqué dans la classification des fractures du corps du talus de Hawkins [3]. La nécrose est fréquente en cas de fracture totale, et ce quel que soit l’âge de l’enfant. Il s’agit essentiellement des fractures déplacées secondaires à un traumatisme à haute énergie et responsables de lésions vasculaires majorées par l’abord chirurgical indispensable dans ces cas. Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre le risque de nécrose avant ou après l’âge de 6 ans [4]. La prise en charge de la nécrose post-traumatique du talus ne peut être standardisée. Elle est déterminée par l’évolution clinique en raison de la grande capacité d’adaptation de l’enfant. En l’absence de gêne fonctionnelle, ce qui est souvent le cas dans la petite enfance, une simple surveillance radioclinique au cours de la croissance sera envisagée. En cas de symptomatologie importante, une arthrodèse peut être proposée et dans cette indication, elle donne généralement de bons résultats à long terme.

Les fractures parcellaires du talus sont une entité particulière dont le mécanisme lésionnel correspond à un traumatisme de la cheville en varus forcé (figure 2). Elles présentent un risque d’ostéonécrose et surtout de corps étranger intra-articulaire, d’où l’importance d’un diagnostic précoce qui permet d’améliorer les résultats grâce à un traitement approprié [5,6].

Figure 2 Fracture de dôme de talus chez un enfant de 11 ans (a), ostéosynthèse par vis (b), douleurs à l’effort à l’âge de 22 ans (c).

L’arthrose est moins fréquente que la nécrose. Elle est retrouvée le plus souvent lorsque la fracture est survenue après 6 ans et est généralement le résultat d’un traitement conservateur et d’une réduction incomplète (figure 3). Il s’agit d’une arthrose de l’articulation tibiotalienne ou sous-talienne. Le problème n’est pas uniquement lié à l’incongruence articulaire, mais aussi à l’accourcissement de la colonne médiale du pied qui induit un varus de l’arrière-pied, une adduction et supination de l’avant-pied responsable d’un déséquilibre entre les muscles fibulaires et fléchisseurs. Par conséquent, les fractures stables avec un déplacement inférieur ou égal à 2 mm peuvent être traitées orthopédiquement ; au-delà, une réduction chirurgicale s’impose du fait des faibles capacités de remodelage du talus lors de la croissance.

Figure 3 Réduction incomplète de fracture.

a. Fracture de talus chez une enfant de 12 ans avec déplacement inférieur à 2 mm, traitée orthopédiquement. b,c. Gêne fonctionnelle à l’âge de 18 ans.

Malgré le pronostic sombre de certaines fractures du talus, l’arthrodèse et la talectomie (figure 4) n’ont pas d’indication en urgence [7,8].

Figure 4 Fille de 4 ans, traumatisme à haute énergie.

a. Fracture comminutive de talus et du calcaneus. b. Ostéosynthèse par broches. c. Reprise d’ostéosynthèse par vis en compression 4 mois plus tard avec nécrose du talus. d. Talectomie 4 ans plus tard, radiographie à 12 ans mais mauvais résultat clinique à l’âge adulte (à 26 ans, douleurs permanentes).

Séquelles des fractures du calcaneus

Les fractures du calcaneus sont rares chez l’enfant et représentent 0,005 % à 0,15 % des fractures avant l’âge de 15 ans. C’est l’os le plus vulnérable et le plus fracturé des os du tarse chez l’enfant.

Le traitement orthopédique est conseillé pour la plupart des types de fracture du calcaneus chez l’enfant (déplacement de moins de 2 mm de la surface articulaire, déplacement de moins de 1 cm dans les fractures de la tubérosité calcanéenne ou si l’état de la peau est très compromis). Le taux d’arthrose de l’articulation sous-talienne est faible et les résultats fonctionnels à long terme sont bons (figure 5). La chirurgie garde sa place pour les fractures articulaires très déplacées, les fractures enfoncements thalamiques, l’avulsion de la tubérosité calcanéenne ou les fractures ouvertes surtout chez les enfants âgés, au-delà de 10 ans, et les adolescents [9,10].

Figure 5 Fracture-tassement du calcaneus chez un enfant de 5 ans, traitée orthopédiquement (a) avec remodelage et bon résultat clinique à 12 ans (b).

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