Les rétractions musculaires de l’IMOC se comprennent généralement en termes de résistance excessive à l’étirement [5]. Une rétraction musculaire est une brièveté à la fois des structures contractiles et des enveloppes élastiques par adaptation réversible à une position maintenue trop longtemps raccourcie. Ce mécanisme adaptatif semble présent chez tous les IMOC, quel que soit l’âge, aussi bien dans le sens de l’allongement que du raccourcissement du muscle. La prévention passe par le positionnement étiré, l’assouplissement manuel qui combat les effets de la viscosité excessive, le traitement des contractions excessives.

Anomalies tendineuses

Les mécanismes associant une rétraction ou un allongement du tendon sont moins bien connus et les traitements préventifs moins bien codifiés. Il semble que l’allongement tendineux soit sous la dépendance des forces actives et passives étirant le muscle. Cette adaptation lente finit par primer celle du muscle (phénomène du muscle court et du tendon long). L’adaptation tendineuse n’est plus décelable en fin de croissance. Les plâtres ou les appareils de positionnement sont irrégulièrement efficaces.

L’allongement du tendon, qu’il soit spontané, provoqué par un plâtre d’étirement ou bien chirurgical, a pour effet de rendre la contraction musculaire inefficiente dans sa course interne. Cette forme de faiblesse n’est accessible à aucune technique de kinésithérapie active, contrairement aux faiblesses de la commande motrice et à l’atrophie de non-utilisation.

Évaluation clinique

Elle a pour objectif de préciser, pour les différents muscles, le déficit neurologique, la qualité et le type de la commande en décharge comme en charge, la part de spasticité et/ou de rétraction musculotendineuse, la raideur ou l’instabilité articulaire.

Analyse segmentaire

Elle apprécie :

• les secteurs de mobilité passive des articulations de la cheville et du pied. La cheville sera étudiée, genou en extension et en flexion, afin de faire la part de l’équin du pied lié à l’hypertonie-rétraction des gastrocnémiens et du soleus : l’équin lié à une hypoextensibilité des gastrocnémiens apparaît en extension de genou ;
• la commande motrice volontaire évaluée par un testing conventionnel, mais avec des risques d’erreur importants. Son évaluation en situation fonctionnelle est la plus intéressante ;
• la qualité de la commande et ses modalités d’expression :
- – volontaire ou syncinétique. Par exemple, la flexion du genou entraîne automatiquement une contraction d’un ou des muscles de la loge antérieure de la jambe (réflexe de flexion) ;
- – la sélectivité des différents mouvements sera soigneusement notée ;
- – en position assise, en décubitus et à la marche : l’hypertonie peut n’apparaître qu’à la verticalisation. Un schéma de marche en extension de genou peut empêcher l’expression des muscles releveurs par absence de réflexe en flexion.
• la spasticité est mesurée par l’intensité du réflexe d’étirement (score d’Ashworth, coté de 0 à 5) et la recherche du clonus musculaire pour les différents muscles impliqués dans la déformation. Il est nécessaire de la distinguer de la dystonie.

Évaluation fonctionnelle du pied

Elle apprécie la position du pied :

• lors de la verticalisation : recherche d’une hypertonie du muscle tibial antérieur et/ou postérieur provoquant un appui sur le bord latéral du pied ;
• à la marche ou en position statique verticale : recherche d’un appui possible ou non, type de déformation en charge. Elle peut être différente de la déformation sans appui. Exemple : un pied varus dynamique en phase oscillante peut s’exprimer par l’hypertonie du muscle tibial postérieur, mais il devient pied plat valgus en charge sur des muscles gastrocnémiens courts ou hypertoniques.

Cette analyse est indissociable de l’évaluation globale de la marche et des autres segments du membre inférieur.

• Type de schéma de marche : par exemple en extension, qui ne permet pas le mouvement de triple flexion en phase oscillante et donc limite l’efficacité de la contraction automatique des releveurs du pied et le passage du pas (d’autant qu’il existe un équin). La marche se fait en fauchant pour réussir à passer le pas sans accrochage.
• L’utilité de la déformation : part éventuelle d’un équin dans le verrouillage du genou en chaîne fermée (pied en appui au sol) chez des patients qui présenteraient éventuellement un déficit quadricipital et des muscles fessiers ; utilité de l’équin pour la course.
• L’origine de la déformation du pied : primaire ou secondaire. Il s’agit alors d’une déformation de compensation : équin d’adaptation d’un flessum de hanche et ou de genou. Le traitement isolé du pied risquera d’aggraver la situation fonctionnelle.

Analyse instrumentale de la marche

L’examen vidéo de face et de profil synchronisé est le premier examen indispensable permettant d’avoir un document visuel que l’on pourra répéter pour apprécier l’évolution sous traitement.

Les paramètres spatiaux et temporaux, la cinématique et la cinétique des membres inférieurs, l’électromyographie de certains muscles (principalement le couple tibial antérieur-triceps) compléteront utilement le bilan préthérapeutique.

L’électromyographie déterminera le moment d’action des différents muscles pendant le cycle de marche : activité phasique ou dysphasique, activité anormalement prolongée, cocontractions.

Ces examens réalisés en totalité nécessitent une organisation et un plateau technique important. Ils sont surtout utiles dans l’évaluation de déformations complexes, multiétagées, pour mieux comprendre l’intrication des déformations et pour l’évaluation instrumentale de protocoles thérapeutiques.

Dans notre expérience, deux examens restent indispensables : la vidéo et l’électromyographie.

Radiographies du pied

Sont associés aux clichés standard de face et de profil du pied en charge des clichés de la cheville de face en charge de Méary et des clichés dynamiques.

Il convient de rechercher :

• le caractère fixé ou non de la déformation ;
• la composante de l’arrière-pied, de l’avant-pied et du médio-pied dans la déformation ;
• le degré d’instabilité et/ou d’arthrose articulaire.

Blocs moteurs

Ils sont de réalisation facile chez l’adolescent et l’adulte et très utiles dans l’évaluation des pieds neurologiques spastiques. La suppression de la spasticité se fait par une infiltration des troncs nerveux avec un produit anesthésiant type Xylocaïne® ou Marcaïne® pour une durée d’effets plus longue.

Les blocs permettent de préciser si la déformation est réductible, due à un ou plusieurs muscles purement spastiques ou irréductible (partiellement ou totalement), par rétraction musculaire ; d’évaluer les muscles antagonistes à la déformation (leur force, leur mode d’expression volontaire, syncinétique ou dystonique, l’existence d’un degré de spasticité à leur niveau) ; et d’objectiver un aperçu du résultat escompté par une action thérapeutique sur le nerf dans le cadre d’un traitement isolé de la spasticité.

La réalisation d’un bloc dépend de la topographie de la spasticité.

Si la spasticité est relativement globale, on peut réaliser des blocs intéressant les troncs et les branches nerveuses importantes. Selon le niveau de la spasticité, il convient de commencer par des blocs de bas en haut. S’il a y une composante intrinsèque, on réalise un bloc du nerf plantaire dans la région rétromalléolaire médiale. Il apprécie par exemple la part des muscles courts fléchisseurs des orteils et carré plantaire dans la genèse d’une griffe d’orteils. Le bloc du nerf tibial postérieur est réalisé en dessous du creux poplité. Il évalue l’ensemble des muscles extrinsèques et intrinsèques ; pour l’équin du pied, l’action exclusive du soléaire. Le bloc au-dessus du pli du genou évalue en plus la composante des gastrocnémiens.

Si la spasticité est isolée à un ou quelques muscles, on peut réaliser un bloc spécifique n’intéressant qu’une branche nerveuse motrice : nerf supérieur du soleus, nerfs des gastrocnémiens médial et latéral.

Synthèse de l’évaluation clinique

Au terme de cette évaluation sont déterminés les muscles responsables de la déformation, leur caractère spastique (contractions), la qualité des antagonistes, l’importance des rétractions, l’état des articulations.

Deux grands types de situation clinique sont individualisés : tantôt, la spasticité prédomine largement dans la déformation et le patient relève d’un traitement qui agira sur les contractions. Tantôt, les rétractions dominent et il conviendra d’intervenir sur le complexe musculotendineux et si nécessaire sur l’ensemble ostéoarticulaire.

Les tableaux intermédiaires sont très fréquents :

• coexistence d’une rétraction d’un muscle associée à une spasticité qui est encore prononcée. Faut-il agir en même temps sur le nerf et le tendon ou successivement ? dans quel ordre ? Il nous paraît nécessaire d’agir en priorité sur la rétraction. L’allongement tendineux, quelle que soit la technique, assure, outre la disparition de la déformation, une modification de la spasticité en raison d’une modification du réflexe d’étirement. Si la spasticité récidivait, il conviendrait alors d’envisager, dans une deuxième étape, un geste sur le nerf ;
• dans certains cas, la déformation résultante est mixte. Elle fait intervenir des muscles spastiques et des muscles rétractés (exemple : équin du pied secondaire à la spasticité du muscle soléaire associé à une rétraction de la lame tendineuse des gastrocnémiens).

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