Chapitre 20 Troubles de la Marche et Chutes du Sujet Âgé

T. Cudennec

Une chute toujours attire une autre chute.

A.Boileau

INTRODUCTION

RAPPELS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’ÉQUILIBRE

BILAN ÉTIOLOGIQUE DEVANT UNE CHUTE

Facteurs précipitants

Principales étiologies des chutes de la personne âgée

ATTITUDE CLINIQUE FACE À UNE CHUTE DE LA PERSONNE ÂGÉE

Interrogatoire

Examen clinique

Examens complémentaires

CONSÉQUENCES D’uNE CHUTE

Conséquences immédiates

Conséquences retardées

ÉVALUATION DU RISQUE DE CHUTE

Facteurs de risque

Tests cliniques

PRÉVENTION DES CHUTES

Maintien d’une bonne hygiène de vie

Moyens médicaux et médicosociaux

TRAITEMENT APRÈS LA CHUTE

Traitement médicochirurgical

Traitement fonctionnel

Évaluation médicosociale

CONCLUSION

INTRODUCTION

La marche physiologique nécessite le fonctionnement harmonieux des systèmes afférentiels sensitifs, vestibulaires, visuels, des nerfs périphériques, des muscles, ainsi que l’intégrité des structures motrices, extrapyramidales et cérébelleuses. Malgré sa complexité, elle constitue une activité essentiellement automatique mettant en jeu un vaste système de commandes et de contrôles.

Trop fréquentes chez les personnes âgées, les chutes doivent toujours être considérées comme un événement grave. Passé 65 ans, une chute doit inciter le praticien à déterminer la cause de sa survenue, à rechercher ses complications directes et indirectes, et à prévenir les très probables récidives. Être âgé n’oblige pas à tomber. La prise en charge des causes et conséquences de la chute chez le sujet âgé doit rester une priorité permanente. Leurs complications peuvent êtres mécaniques, traumatiques, métaboliques, psychomotrices, psychologiques ou sociales favorisant une perte d’autonomie pour les activités de la vie quotidienne, source d’institutionnalisation des personnes concernées. Elles impliquent pour le médecin de ne jamais banaliser la chute chez le sujet âgé.

L’examen clinique associé parfois à quelques examens complémentaires simples permet le plus souvent de préciser les mécanismes étiologiques en différenciant les facteurs intrinsèques à l’individu (troubles de l’équilibre et de la marche, déficits sensoriels, pathologies ou iatropathologies, sources de malaises) et les facteurs extrinsèques environnementaux relatifs au cadre de vie (inadaptation de l’habitat). La prévention des récidives passe par une sensibilisation du patient et une collaboration étroite entre les équipes soignantes, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les nutritionnistes et les médecins. Dans toutes les circonstances de survenue d’une chute, le patient doit être abordé dans sa globalité et dans son environnement.

RAPPELS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Les chutes représentent un motif fréquent d’hospitalisation chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Elles sont responsables de 30 % des hospitalisations après l’âge de 65 ans. Elles concernent dans 70 à 75 % des cas des personnes âgées en bonne santé, dans 15 à 20 % des cas des personnes âgées fragiles, et seulement dans 5 % des cas des personnes âgées dépendantes vivant en institution ou à domicile. Près d’une chute sur deux survient au domicile.

Extrêmement fréquentes chez les personnes âgées, les chutes affectent au moins une fois par an le tiers des personnes de plus de 65 ans et la moitié des sujets de plus de 80 ans, soit près de deux millions de personnes. En effet, les troubles de la marche et de l’équilibre peuvent conduire à des chutes qui sont fortement liées à l’âge puisque 90 % des chutes concernent des sujets de plus de 65 ans. L’observation d’un syndrome confusionnel associé à la survenue d’une chute est retrouvée dans 10 % des cas.

La moitié des chutes graves, c’est-à-dire compliquées d’au moins une fracture, est de cause mécanique. Un obstacle accrochant le pied lors de la marche comme un tapis ou un fil électrique, un sol glissant, notamment la nuit, des chaussons mal mis ou mal adaptés ou encore un éclairage insuffisant ou absent sont autant de facteurs favorisants. Les chutes se compliquent dans 15 % des cas de traumatismes osseux. En France, elles causent 50 000 fractures du col fémoral, et près de 10 000 décès chaque année. Elles représentent un facteur fréquent d’admission en institution. Parmi les patients hospitalisés pour un motif de chute, 40 % sont orientés vers un établissement spécialisé. La mortalité à court terme augmente avec l’âge pour atteindre plus de 10 % de la population après 80 ans.

Même en l’absence de complication traumatique immédiate, certaines situations comme l’incapacité pour la personne âgée de se relever, les antécédents de chutes et une station au sol prolongée de plus d’une heure sont des facteurs de gravité et de mauvais pronostic. En effet, le risque de décès dans l’année qui suit est de 50 % lors d’alitement à terre prolongé et multiplié par quatre chez le sujet ayant présenté une chute par rapport au non-chuteur.

TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’ÉQUILIBRE

L’anamnèse et l’examen clinique sont les outils fondamentaux à l’établissement d’un diagnostic précis, mais ils sont parfois d’usage difficile en médecine gériatrique. En effet, l’imputabilité d’un signe clinique à une pathologie donnée n’est pas toujours évidente, et une pathologie peu en cacher une autre. De même, l’anamnèse est parfois de reconstitution difficile lors de l’existence de troubles des fonctions cognitives, par exemple.

L’examen de la posture et l’inspection de la marche sont des éléments clés dans l’établissement du diagnostic. On observe le patient en position debout statique, les yeux ouverts puis fermés avec réalisation d’une épreuve de Romberg à la recherche de troubles du système d’équilibration. L’épreuve dynamique consiste à demander au patient de marcher sur quelques mètres, de réaliser un demi-tour puis de revenir vers l’examinateur. Les fonctions de marche et d’équilibre nécessitent l’intégrité de la perception d’informations visuelles, vestibulaires, proprioceptives et tactiles plantaires, de leur intégration par le système nerveux central et d’une adaptation de la posture par les effecteurs musculosquelettiques. La défaillance d’un de ces intervenants peut engendrer le trouble. Malheureusement, chez les personnes très âgées, les troubles de l’équilibre sont fréquemment d’origine multifactorielle.

La marche est une activité faisant intervenir les systèmes d’équilibration, antigravitaire et de production du pas. Le système d’équilibration permet de maintenir le centre de gravité du corps à l’intérieur de sa base de support. Il repose sur le système vestibulaire, la vision exposée à la survenue d’une cataracte ou d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’audition et la sensibilité proprioceptive participant à la perception consciente du mouvement et à l’appréciation des positions relatives des segments de membres dans l’espace. Une baisse de ces capacités sensorielles et proprioceptives s’observe naturellement au cours du vieillissement, venant ainsi perturber une situation d’équilibre.

Le système antigravitaire s’oppose à l’effet de la pesanteur et permet le maintien de la position debout en régulant le tonus musculaire. Le système de production du pas consiste en l’enchaînement de déséquilibres posturaux aboutissant à la marche. On observe avec le vieillissement physiologique une augmentation du temps de réaction, un raccourcissement du pas par diminution de l’amplitude de rotation du bassin et de l’excursion de la hanche, une augmentation de la dépendance du double appui des pieds, une diminution de la vitesse de marche, de l’exercice physique et une plus grande faiblesse musculaire des membres inférieurs.

L’examen de la marche évalue à la fois les capacités motrices, sensitives et cérébelleuses de la personne.

Enfin, la marche peut être perturbée par de nombreuses situations cliniques particulièrement fréquentes dans cette population comme la survenue de troubles attentionnels ou de la mémoire, une humeur dépressive, ou encore un équilibre nutritionnel fragile.

Les troubles de la marche représentent ainsi un véritable défi diagnostique.

BILAN ÉTIOLOGIQUE DEVANT UNE CHUTE

Toute chute chez le sujet âgé doit être considérée comme un signal d’alarme. Chez ces personnes, la chute est rarement attribuable à une cause unique, mais est le plus souvent d’origine multifactorielle. La démarche clinique doit avoir pour objectif la recherche des étiologies possibles ou des facteurs précipitants, mais également la mise en évidence de facteurs prédisposants à la chute, véritables facteurs de risque dus au vieillissement des organes, aux pathologies liées à l’âge ou encore à l’iatrogénie. Les chutes résultent le plus souvent de l’association de plusieurs de ces facteurs, mais la majorité d’entre elles n’ont pas de cause facilement identifiable.

Facteurs précipitants

Facteurs précipitants intrinsèques

Il faut rechercher les causes de malaises, de perte de connaissance et plus généralement toutes les affections susceptibles de provoquer une baisse brutale de la perfusion cérébrale ou une altération aiguë des capacités cognitives, notamment au cours d’un syndrome confusionnel. Ces causes sont liées au vieillissement physiologique, à une prise médicamenteuse ou à des processus pathologiques divers, notamment cardiovasculaire et neurologique. La notion d’un malaise, voire d’une perte de connaissance brève, au cours d’une chute doit être recherchée très soigneusement à l’interrogatoire.

Facteurs précipitants extrinsèques ou environnementaux

Ce sont les facteurs essentiellement liés à l’habitat et à l’environnement du sujet. Ils sont directement responsables de 30 à 50 % des chutes. La recherche de facteurs environnementaux inadaptés au degré d’autonomie fonctionnelle du patient est au mieux réalisée au domicile de la personne âgée par l’ergothérapeute. Certains facteurs sont retrouvés de façon particulièrement fréquente comme un parquet trop ciré, un tapis ou une moquette mal ou non fixé, une chaise ou un fauteuil trop bas, un sol ou une baignoire glissants, la présence d’une marche lors du passage d’une pièce à l’autre, un éclairage insuffisant, l’existence d’un animal domestique, un vêtement trop long ou des chaussures mal adaptées, ou enfin un changement d’environnement comme à l’occasion d’une hospitalisation par exemple. Le cumul de plusieurs causes conduit facilement à franchir le seuil de défaillance provoquant la chute.

Principales étiologies des chutes de la personne âgée

Iatrogénie

Les médicaments représentent l’un des facteurs de risque de chutes le plus fréquemment rencontrés chez les personnes âgées.

Ils peuvent agir par différents mécanismes. Un effet sédatif est observé lors de la prise de barbituriques, de benzodiazépines hypnotiques ou non, ou d’anticonvulsivants. L’iatrogénie peut se manifester par l’apparition d’un syndrome extrapyramidal lors de la prescription de neuroleptiques. Une hypotension orthostatique est fréquemment observée notamment lors de l’administration de médicaments antihypertenseurs dont les bêtabloquants et les diurétiques, de traitements par L-DOPA et par agonistes dopaminergiques, ou de l’administration de molécules à visée antidépressive. Certains troubles de la conduction ou du rythme cardiaque s’observent lors de prises d’antiarythmiques comme les digitaliques, les diurétiques hypokaliémiants à l’origine de torsades de pointe ou les bêtabloquants.

Causes cardiovasculaires

Les causes cardiovasculaires comprennent les troubles de conduction auriculoventriculaire et les troubles du rythme cardiaque (tachycardies, bradycardies), parfois secondaires à une hyperthyroïdie ou une nécrose myocardique. De même, les syncopes d’effort chez un patient porteur d’un rétrécissement aortique serré ou des modifications tensionnelles sont d’observation fréquente. Une hypotension orthostatique peut se manifester chez les personnes âgées au lever, après le repas ou après alitement prolongé, du fait de prises médicamenteuses, d’une anémie, d’une déshydratation ou d’une hémorragie interne. Une hypotension peut être la manifestation passant au premier plan de certaines nécroses myocardiques et d’embolies pulmonaires.

Atteintes neurologiques

La plupart des affections neurologiques entraînant des troubles de la marche et de l’équilibre sont susceptibles d’être à l’origine de chutes. L’examen sémiologique de la marche recherche une démarche déficitaire évoquant un déficit moteur lors d’une atteinte du système pyramidal, une atteinte neurologique périphérique ou une pathologie musculaire. Une démarche ataxique oriente le praticien vers une ataxie sensitive, labyrinthique ou cérébelleuse. Une marche à petits pas, une tendance à la rétropulsion ou un enrayage cinétique caractérisé par l’interruption brutale de la marche évoquent un syndrome parkinsonien. L’astasie-abasie se définit comme l’instabilité à la station debout avec une rétropulsion spontanée (astasie) et une incapacité de marcher en dehors de la présence de tout syndrome pyramidal ou parkinsonien (abasie). Les étiologies neurologiques comprennent les troubles proprioceptifs lors de neuropathies périphériques, les syndromes cérébelleux, les pathologies vestibulaires, la maladie de Parkinson et les pathologies s’accompagnant de syndrome extrapyramidal comme la maladie de Steele Richardson Olszewski, l’hydrocéphalie à pression normale, l’astasie-abasie primitive ou secondaire, l’insuffisance vertébrobasilaire et les processus expansifs frontaux. Enfin, la maladie d’alzheimer a également été récemment reconnue comme facteur de risque de chute.

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