Chapitre 17 Ulcères de Jambe

N. Girszyn

GRANDS TABLEAUX CLINIQUES

Ulcère veineux

Ulcère artériel

Angiodermite nécrosante

Mal perforant plantaire

Ulcères dus à des vascularites générales

Ulcères dus à un syndrome de Klinefelter

Ulcère chez un sujet jeune

Ulcères dus à des infections chroniques

Pyoderma gangrenosum

DÉMARCHE STANDARDISÉE

Examen de l’ulcère

Examen de la peau péri-ulcéreuse

Examen vasculaire

Recherche de facteurs aggravants

Recherche des complications

Traitement

L’ulcère de jambe est une pathologie très fréquente, liée à une atteinte vasculaire (veineuse ou artérielle, le plus souvent). Il se définit comme une perte de substance chronique sans tendance spontanée à la cicatrisation.

Le diagnostic de l’ulcère est le point capital de la prise en charge, conditionnant la thérapeutique.

Dans ce chapitre, nous distinguons les principaux types d’ulcère par rapport aux grands tableaux cliniques permettant au praticien de s’orienter rapidement.

GRANDS TABLEAUX CLINIQUES

Les principales causes d’ulcères sont résumées dans l’encadré 1.

Encadré 1 Principales causes d’ulcères

Fréquentes

– Insuffisance veineuse superficielle (maladie veineuse essentielle)

– Insuffisance veineuse profonde ( maladie post-phlébitique)

– Insuffisance artérielle

– Angiodermite nécrosante

– Mal perforant

Plus rares

– Syndrome des antiphospholipides ( SAPL) primaire ou secondaire

– Vascularites générales et connectivites

– Neuropathies sensitives ( diabète, alcoolo-carentielles, maladie de Thévenard, anomalies médullaires dont spina bifida)

– Syndromes myéloprolifératifs, hyperviscosité, cryoglobulinémie

– Pyoderma gangrenosum

– Anémies hémolytiques congénitales (thalassémie, Minkowski-Chauffard, drépanocytose).

– Syphilis tertiaire, lèpre, tuberculose et mycobactéries atypiques, mycoses profondes, leishmaniose

– Cytomégalovirus (CMV), SIDA

– Maladie de Werner, progeria (exceptionnel)

Ulcère veineux

Diagnostic

Les critères caractéristiques de l’ulcère veineux sont :

– unique ;

– de grande taille ;

– peu profond ;

– peu douloureux ;

– siégeant le plus souvent en sous-malléolaire interne.

Le diagnostic est ici aidé par la présence de troubles trophiques sur la peau péri-ulcéreuse ( dermite ocre, peau scléreuse bien limitée, formant parfois une véritable guêtre) et par l’association à des varices des membres inférieurs. Classiquement, l’examen artériel est normal, mais il ne faut pas oublier la possibilité de formes mixtes.

La femme obèse de plus de 50 ans est souvent atteinte. L’interrogatoire recherche des antécédents de thrombose veineuse ou superficielle, d’éventuels éveinages veineux.

L’examen des veines des membres inférieurs par la réalisation d’un écho-doppler veineux est à demander en première intention (reflux superficiel ou profond, syndrome obstructif profond).

Traitement

Le traitement repose d’abord sur le port d’une contention adaptée ( bandes à varices de force II) et par la surélévation des jambes lors du repos.

Une hygiène correcte est indispensable, de même que la recherche et le traitement des portes d’entrée éventuelles pour un possible érysipèle (ex : intertrigo interorteils). La perte de poids et la kinésithérapie (lutte contre l’ankylose de cheville) sont utiles.

La sclérothérapie est préférée chez le malade âgé et dans les reflux courts. La chirurgie est préférée chez le sujet jeune et dans le reflux avec varices importantes. Le choix de la thérapeutique dépend du phlébologue et du souhait du patient.

La rééducation de l’articulation tibiotarsienne avec lutte contre l’ankylose (la vidange de la veine du mollet et du pied est fondamentale). Les veinotoniques ( Daflon®) sont discutés. Les cures thermales ont un rôle psychologiqu e favorable.

Les traitements locaux sont détaillés dans la partie Traitement.

Ulcère artériel

Diagnostic

Les signes caractéristiques de l’ulcère artériel sont :

– petit ;

– profond ;

– douloureux ;

– unique ou multiple ;

– suspendu (ou sur le bord latéral du pied) ;

– creusant ;

– apparaissant chez un sujet souvent masculin de plus de 50 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire.

La peau péri-ulcérée est froide, blanche, dépilée. Les pouls périphériques sont abolis.

L’examen cardiovasculaire doit être complet, à la recherche en particulier d’une abolition des pouls, de signes de cardiopathie ischémique et d’insuffisance cardiaque. Une éventuelle claudication est notée. Enfin, le praticien s’enquiert des facteurs de signes cardiovasculaires du patient (âge, antécédents familiaux, tabac, diabète, HTA, dyslipémie, obésité androïde).

L’échodoppler artériel est l’examen de première intention. La mesure des pressions à la cheville (pouls distaux) est fondamentale (rapport pression tibiale postérieure sur pression humérale = normale 1 à 1,3).

L’aorte abdominale est étudiée à la recherche d’un éventuel anévrisme, source d’embolie distale.

Un bilan général de la maladie athéromateuse (échocardiaque, échodoppler des troncs supraaortiques [TSA], électrocardiogramme [ECG]) est toujours indiqué.

L’angio-IRM ou l’angioscanner ont détrôné l’artériographie classique en vue d’un acte chirurgical. L’angio-IRM est intéressante pour étudier le lit d’aval, mais peut être gênée encore actuellement par un retour veineux précoce. Le scanner multibarrettes est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale ou d’allergie à l’iode, et à éviter en cas de diabète sous antidiabétiques oraux, ou de myélome, gêné par la médiacalcose éventuelle.

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