Chapitre 2 Contraception
CONTRACEPTION HORMONALE
Il s’agit de la contraception la plus utilisée en France, concernant 30 % des femmes. On distingue :
Elles ont chacune leurs indications, leurs contreindications et leurs effets secondaires.
Contraception œstroprogestative (Tableau I)
La classification des pilules repose sur :
– la dose d’éthynilœstradiol : normodosée à 50 µg et minidosée comportant entre 40 et 15 µg. Une seule pilule normodosée existe sur le marché : Stédiril® utilisée seulement dans quelques indications ;
– le mode d’administration des stéroïdes : combinées (ou monophasiques) lorsque la composition est fixe au cours du cycle, biphasique quand deux types de comprimés existent et triphasique lorsque la posologie des comprimés varie trois fois ;
– le type de progestatif utilisé : les dérivés de la norethisthérone constituent la première génération de progestatifs ; le norgestrel et le levonorgestrel constituent les progestatifs de deuxième génération ; le gestodène, le désogestrel et le norgestimate, moins androgéniques, constituent les progestatifs de troisième génération. Trois progestatifs utilisés en contraception sont des dérivés preganes ou dérivé de la spironolactone :
– l’acétate de cyprotérone (Diane 35® et ses génériques) n’a pas l’AMM (autorisation de mise sur le marché) en contraception mais pour l’acné,
Avantages
– autres effets : diminution du cancer de l’endomètre de 40 à 50 % persistant encore à l’arrêt de la COP et diminution du cancer de l’ovaire de 40 à 80 % après 10 ans d’utilisation, diminution des cancers colorectaux. Dans certains cas, la COP peut traiter des acnés (pilules de troisième génération/à la drospérinone) tandis que la COP de deuxième génération peut au contraire aggraver des signes d’hyperandrogénie.
Inconvénients
Contre-indications (Encadré 1)
Les principales contre-indications de la pilule œstroprogestative sont :
– les antécédents thromboemboliques veineux personnels et familiaux (thrombophilie familiale) car l’éthynilœstradiol a un effet procoagulant et les études épidémiologiques ont montré un risque relatif augmenté sous COP. Toute COP augmente le risque thromboembolique, quelle que soit la génération de pilule. Il a été rapporté une fréquence plus élevée avec les COP de troisième génération/deuxième génération qui en font donc une COP de deuxième intention ;
– les antécédents thromboemboliques artériels et accidents vasculaires artériels précoces dans la famille ;
– il y a un effet synergique des autres facteurs de risque vasculaires, à savoir le tabac, l’âge, l’hypertension :
– le diabète non insulinodépendant est une contre-indication aux œstroprogestatifs du fait du terrain vasculaire associé ; le diabète de type 1 ne contre-indique pas l’utilisation de COP si celui-ci est parfaitement équilibré chez une femme jeune sans complication de son diabète ; néanmoins, des alternatives sont à proposer après un certain temps d’évolution (macroprogestatifs par exemple) ;
– maladies à risque thromboembolique et/ou artériel élevé : lupus systémique, antiphospholipides, maladie de Behçet ;
Les pilules minidosées peuvent être une solution
Choix de la pilule
