Un certain nombre de patients souffrant de trouble bipolaire (TB) présentent également un trouble de la personnalité émotionnellement labile de type impulsif ou « borderline ». On évalue à environ 10-15 % (Lenzenweger et coll., 2007) les patients bipolaires qui ont cette comorbiditéComorbidité(s). Une telle observation soulève plusieurs questions. Qu’est-ce qui distingue ces deux entités ? Comment établir le bon diagnosticDiagnostic ? Quelles sont les conséquences de l’association d’un tel trouble de l’humeurTrouble(s) de l’humeur avec un trouble de la personnalité ? Existe-t-il des stratégiesStratégies thérapeutiques spécifiques pour aider plus efficacement ces patients ?

La complexité de certains tableaux cliniques, difficiles à catégoriser au premier abord au moyen des classificationsClassification internationales, amène au problème de la détermination du diagnostic. Toute nouvelle prise en charge devrait débuter par une évaluation détaillée, permettant un aperçu global du parcours du patient, incluant son contexte de vie actuel, ses antécédents familiaux, sa psychopathologie, ses problèmes somatiques, son traitement médicamenteux passé et présent.

Il existe différentes échelles ou questionnairesQuestionnaire(s) standardisés qu’il peut être tentant d’utiliser d’emblée pour poser un diagnostic. Il est important de rappeler qu’aucun de ces questionnaires n’a une fiabilité à 100 %. Certains peuvent avoir une utilité de dépistageDépistage, d’autres peuvent aider à poser de manière plus systématique les questions concernant les signes cliniques recherchés, d’autres enfin ont une utilité pour quantifier les symptômesSymptômes dans le but de suivre l’efficacitéEfficacité du traitement.Traitement(s) Il est déconseillé de faire passer d’emblée ces questionnaires au patient, hormis éventuellement ceux de dépistage, au cabinet du médecin généraliste (voir chapitre 2).

Il est plus judicieux de commencer l’évaluation par l’anamnèseAnamnèse actuelle précisant l’impact de la maladie sur le contexte socioprofessionnel du moment. Après quoi, il faut s’intéresser à l’anamnèse familiale, à la recherche d’une éventuelle composante héréditaire du trouble actuel, ainsi qu’à l’influence du milieu familialEnvironnementfamilial. Les souvenirs d’enfance mettent parfois en évidence une origine précoce des troubles, notamment au travers du comportement à l’école et envers l’entourage. Les traumatismesTraumatisme(s) de l’enfance, comme les abus physiques et psychologiques, mais aussi un milieu trop rigide ne tenant pas compte des vulnérabilitésVulnérabilité(s) de l’enfant, peuvent être des facteurs favorisant le développement d’un trouble de la personnalité émotionnellement labile, mais sont aussi des facteurs de risqueFacteursde risque pour un TB. La description du parcours scolaire, de la formation et des différents postes de travail offre des repères chronologiques au patient, permet de situer plus facilement dans le temps les différents épisodes thymiques, de faire la corrélation avec certains facteurs deStressfacteurs de stress et de mettre en évidence des dysfonctionnements dans les relations interpersonnellesRelationinterpersonnelle éventuellement en lien avec un trouble de la personnalité. Il est également important de détailler, le cas échéant, les différents suivis psychiatriques, les hospitalisationsHospitalisation(s) et leur contexte, les traitements avec leurs effets bénéfiques et secondaires. Les habitudes concernant la consommation de substancesAddiction(s), les allergies, les antécédents somatiques sont aussi à relever. Ce n’est qu’après le recueil détaillé de tous ces éléments qu’il est recommandé de faire passer les divers questionnaires permettant de préciser et de quantifier les symptômes pour affiner le diagnosticDiagnostic. Le patient est également mieux préparé, à ce stade, pour y répondre plus précisément.

Au terme d’une telle évaluation, qui prend en général entre deux et quatre séances, la synthèse de tous les éléments permet de faire comprendre au patient sur quelles bases est posé le diagnostic. Il réalise alors que certains de ses comportements, qu’il mettait sur le compte de son caractère ou simplement d’une réaction normale dans un contexte déterminé, représentent en fait les symptômes d’un trouble de l’humeurTrouble(s) de l’humeur et/ou d’un trouble de la personnalité. Ce processusProcessus diagnostique comporte déjà en lui-même un effet thérapeutique, en offrant au patient une grille de lecture des événements différente de celle d’un entourage porté habituellement à la critique et à la culpabilisation. La détermination d’un diagnostic soulage également par la perspective d’un traitement.