12. Codage, PMSI, T2A
Le premier objectif du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information) est médico-économique. Il permet une description de l’activité médicale de l’établissement qui, telle une entreprise, avec un budget donné produit des séjours hospitaliers caractérisés par des diagnostics et des actes.
Avant cette mise en place, les seules données disponibles étaient administratives, tels le nombre d’entrées, de journées ou le taux d’occupation des lits. Les données du PMSI sont désormais des outils précieux pour les directions des établissements de soins et leurs tutelles, d’autant plus que l’impact budgétaire est désormais réel par la tarification à l’activité (T2A).
Le PMSI permet une description détaillée de l’activité d’un service de néonatologie ou de réanimation néonatale, dans un cadre national commun, mais cet outil n’est pas totalement adapté à l’évaluation médicale ou celle des pratiques.
La « mission périnatalité », et, à sa suite, le plan périnatalité 2005–2007 du 10 novembre 2004, recommandent l’utilisation du PMSI pour l’évaluation des réseaux périnatals. « L’objectif est de s’appuyer sur les outils existants en améliorant la qualité des informations transmises dans la statistique annuelle des établissements (SAE) et le PMSI. Ces indicateurs, combinés en particulier à ceux issus des certificats de santé du 8e jour et des enquêtes périnatales, contribueront au pilotage national et régional de la politique périnatale, en particulier en termes d’offre de soins ». Son fort impact économique, mais aussi plus récemment son application évaluative et épidémiologique incitent les plus réticents à y adhérer. Selon le plan périnatalité, « Un système d’information auquel adhèreraient tous les professionnels de la naissance permettrait en effet à l’État et aux agences régionales d’hospitalisation (ARH) de disposer de données épidémiologiques pour mieux adapter les actions destinées à améliorer la prise en charge des parturientes et des nouveau-nés ».
Devant l’importance de la T2A, les cliniciens doivent faire un choix entre subir une contrainte, celle du codage, ou bien s’approprier les outils comme l’ont déjà fait nombre de sociétés savantes qui agissent efficacement pour la défense de leur profession et de la qualité des soins auprès de leurs patients.
CODAGE
Quels séjours ?
Le service de néonatologie d’une maternité de type 3 comporte le plus souvent trois unités fonctionnelles (UF) correspondant aux différents niveaux de soins du nouveau-né: réanimation, soins intensifs et néonatologie conventionnelle, voire une unité kangourou.
Depuis l’année 2005, un tarif journalier spécifique est attribué pour les séjours se déroulant dans chacun des secteurs de néonatalogie. Cette attribution est soumise à la condition de réalisation d’un RUM par unité fréquentée.
La charge de codage s’en trouve considérablement augmentée. Le RSS correspond à la synthèse des RUM des différents mouvements du nouveau-né au sein de l’établissement. Les services de réanimation pédiatrique polyvalente doivent pour leur part nécessaire dissocier, et le cas échéant, créer une unité de réanimation néonatale, réservée aux nouveaunés non chirurgicaux en provenance des maternités et une unité de réanimation pédiatrique pour les autres situations.
Qui code ?
Les RUM sont au mieux produits par les médecins responsables des patients. Le décret 94–666 du 27 juillet 1994 précise que « le praticien responsable de la structure médicale ou le praticien ayant dispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l’exhaustivité et de la qualité des données transmises ».
Le codage, souvent vécu comme une contrainte par les praticiens, doit être organisé et facilité afin que ce surcroît de travail soit assumé au fil de l’eau. La réflexion doit notamment porter, en fonction des moyens informatiques et humains dont dispose le service, sur le choix d’un codage papier pour les médecins puis saisie informatique par la secrétaire (voire au DIM), ou une saisie directe par les médecins ; tout codage centralisé est découragé.
Comment coder ?
Les outils
OUTILS OFFICIELS
Afin de disposer d’un langage national commun, des outils officiels de référence ont été mis en place. Ils sont disponibles sur le site Internet de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH):
– pour le codage des diagnostics, la Classification internationale des maladies dans sa 10e révision (CIM-10) publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé, avec les modifications apportées par l’ATIH3;
– pour le codage des actes, le catalogue des actes médicaux (CdAM) a été remplacé en 2004 par la classification commune des actes médicaux (CCAM), dont la version tarifante CCAMV2 a été publiée en juillet 2005 ; depuis, de nombreuses versions ont été diffusées, la dernière étant la V11 (fin décembre 2007), les révisions ayant surtout porté sur les tarifs.
Ses objectifs sont de décrire l’activité médicale (reconnaissance du travail accompli), de permettre l’allocation de ressources des établissements de soins via le groupage et la rémunération des praticiens exerçant en libéral.
Les principes sont les suivants:
– elle est classée par grands appareils et non par spécialités ;
– elle est exhaustive (comporte l’ensemble des actes techniques) et bijective (1 acte = 1 libellé = 1 code = 1 prix unitaire),
– elle est évolutive: la création de nouveaux actes doit être demandée par les sociétés savantes auprès de la Haute Autorité de Santé (HAS, ex-ANAES) ; une mise à jour annuelle des codes et des tarifs est prévue. Ainsi pour la néonatalogie, une création de codes ne peut être générée que par la Société française de pédiatrie (SFP) ou la Société française de néonatalogie (SFN, ex-FNPN),
– elle est fondée sur le principe de l’acte global: chaque libellé comprend implicitement tous les gestes nécessaires à la réalisation de l’acte dans la règle de l’art. Le praticien pourra, en général, décrire son acte avec un seul code. C’est le cas en général de la chirurgie, mais pas de la réanimation. C’est ainsi que la ventilation mécanique comprend la sédation (acte global), mais pas les actes de soutiens hémodynamique, nutritionnels qui doivent aussi être codés.
Les rubriques 5 à 8, correspondant à des modificateurs, sont utiles à la tarification.
Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation de l’acte ou pour sa valorisation. Il s’applique à une liste précise d’actes.
Trois modificateurs sont utiles à connaître pour les praticiens qui exercent en salle de naissance en libéral (incompatibles avec les forfaits de néonatalogie):
– code P, acte réalisé en urgence par les médecins et omnipraticiens de 20h à 00h ou de 06h à 08h, au tarif de 35 euros en 2008 ;
– code S, acte réalisé en urgence par les médecins et omnipraticiens de 00h à 06h, au tarif de 40 euros en 2008 ;
– code F, acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié, au tarif de 19,06 euros en 2008.
Ces modificateurs ne sont pas utiles au PMSI stricto sensu, ceux qui le sont obligatoirement ne concernent que les interventions ou la radiologie.
Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifiés par acte. Ceux utilisables pour un code donné sont indiqués dans les tables CCAM officielles: aucun ne l’est pour les actes de réanimation en salle de naissance ; en revanche, ils le sont pour les codes de présence pédiatrique pour assistance avant la naissance ou réanimation en salle de naissance (modificateurs P ou S) ou de surveillance en unité d’obstétrique ou en néonatalogie (modificateur F).
En 2004, ce thesaurus de néonatalogie a été mis à disposition sur le site de la SFP (FNPN) et en 2005 sur celui de l’AFPA. Son utilisation par les équipes françaises est souhaitable afin d’harmoniser le codage et si possible utiliser des définitions communes au sein des équipes françaises. Il faut savoir que derrière cette tâche souvent jugée ingrate, l’évaluation de l’activité peut donner lieu à des travaux au sein de la FNPN ; et surtout au sein de nombreuses instances régionales (CPAM, ARH) ou nationales (ATIH), prêtant facilement à des comparaisons d’activité entre les centres en termes de groupes homogènes de séjours (GHS), actes et coûts.
Ce thesaurus peut donner lieu à la création de fiches de codage papier, facilitant la tâche au quotidien, telle une sélection de codes diagnostiques et d’actes pour la pédiatrie en maternité (nouveau-nés non hospitalisés) disponibles sur le site de l’AFPA, la néonatalogie, la réanimation néonatale.
Il peut aussi donner lieu à la création de favoris ou catalogues informatiques (éventuellement intégrés au sein du dossier patient personnalisé) pour une saisie facile des codes sélectionnés.
LE LOGICIEL DE GROUPAGE DU DIM
Les outils informatiques sont indispensables à la réalisation d’un RUM et à son utilisation ultérieure. Ils consistent en un logiciel qui interface les données administratives (identifiants, numéro de séjour et mouvements des patients) et les données médicales (diagnostics et actes), et qui permette l’analyse des données que ce soit pour un service, l’établissement ou les tutelles.
Le codage concerne ce qui s’est passé respectivement dans chacune des unités et est ordonné de la façon suivante:
– le diagnostic principal (DP) est celui qui a mobilisé le plus l’effort médical et soignant pendant le séjour: il est indiqué de choisir un de ceux affectant le RSS dans la catégorie majeure de diagnostics (CMD) numéro 15 « nouveau-nés, prématurés, affections de la période périnatale » lorsque la pathologie est spécifique au nouveau-né. Ces diagnostics sont facilement repérables en CIM-10 car la plupart d’entre eux commencent par la lettre « P ». Lorsque le diagnostic choisi n’est pas un des codes d’entrée dans la CMD-15, le séjour sera groupé les CMD autres que la 15, et donc mêlé aux séjours d’enfants et d’adultes ;
– les diagnostics associés significatifs (DAS) sont tous les autres diagnostics qui ont justifié des soins ou actes. Les diagnostics associés documentaires (DAD) peuvent être les conditions de naissance lorsqu’elles sont sans rapport avec le séjour ; la zone de saisie DAD est libre et il est possible de mettre des mots entiers, l’âge gestationnel pour certains éditeurs de logiciels, elle ne donne lieu à aucune valorisation ;
Pourquoi coder les actes en néonatalogie ?
Les raisons en sont les suivantes:
– il s’agit d’une réglementation du PMSI et de la T2A qui indique que tous les actes effectués au cours du séjour du patient doivent être codés ;
– les actes sont le reflet des différents niveaux de soins et il est donc important de les coder au mieux pour mettre en évidence en interne et en externe l’activité des différentes structures ;
– selon l’arrêté du 27 février 2007 relatif à la prise en charge des prestations d’hospitalisation, un supplément de réanimation néonatale (NN3) est attribué si le RUM comporte un des actes de la liste 1 ou 3 occurrences de l’acte GLLD015 (tableau 12.I).
| Liste 1 | |
|---|---|
| ABQP001 | Surveillance continue de la pression intracrânienne, par 24 heures |
| DERP005 | Stimulation cardiaque temporaire transcutanée |
| DERP004 | Choc électrique cardiaque transcutané (cardioversion externe), en urgence |
| DCJB002 | Évacuation d’une collection du péricarde, par voie transcutanée |
| DCJB001 | Drainage d’une collection du péricarde, par voie transcutanée |
| DFNF001 | Fibrinolyse in situ de l’artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée |
| EQLF003 | Injection intraveineuse continue de dobutamine ou de dopamine à débit supérieur à 8 microgrammes par kilogramme par minute (µg/kg/min), d’adrénaline ou de noradrénaline en dehors de la période néonatale, par 24 heures |
| EQLF002 | Perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supérieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg] en moins de 24 heures chez, l’adulte |
| FELF004 | Transfusion de concentré de globules rouges d’un volume supérieur à une demi-masse sanguine chez l’adulte ou à 40 millilitres par kilogramme (ml/kg) chez le nouveau-né en moins de 24 heures |
| EQMP001 | Suppléance hémodynamique par dispositif de contre-pulsion diastolique intra-aortique, par 24 heures |
| EQMF003 | Suppléance hémodynamique et ventilatoire d’un patient en état de mort encéphalique, en vue de prélèvement d’organe |
| EQCF001 | Circulation extracorporelle pour réchauffement d’une hypothermie accidentelle |
| EQQP004 | Suppléance hémodynamique par circulation extracorporelle, par 24 heures |
| EQQP013 | Suppléance hémodynamique par assistance circulatoire mécanique ventriculaire, par 24 heures |
| DKMD002 | Ressuscitation cardiorespiratoire avec intubation trachéale, dans un bloc médicotechnique |
| DKMD001 | Ressuscitation cardiorespiratoire avec intubation trachéale, en dehors d’un bloc médicotechnique |
| GLLD003 | Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive (VS-PEP) (Continuous positive airway pressure) (CPAP), par 24 heures |
| GLQP015 | Surveillance continue de la saturation jugulaire en oxygène par dispositif intraveineux, par 24 heures |
| GLLD019 | Ventilation barométrique ou volumétrique non effractive au masque facial pendant au moins 2 heures cumulées au cours des 12 heures, pour insuffisance respiratoire aiguë |
| GLLD012 | Ventilation mécanique continue au masque facial pour suppléance ventilatoire, par 24 heures |
| GLLD008 | Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive (PEP) supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60 %, par 24 heures |
| GLLD004 | Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive (PEP) supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60 %, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures |
| GLLD007 | Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures |
| GLLD011 | Ventilation à fréquence supérieure à 80 par minute (ventilation à haute fréquence) (VHF), par 24 heures |
| GLLD009 | Ventilation par oscillations à haute fréquence, par 24 heures |
| GLLD010 | Ventilation liquide, par 24 heures |
| GLJF001 | Épuration extracorporelle du dioxyde de carbone (CO2) par voie veinoveineuse, par 24 heures |
| GLJF002 | Épuration extracorporelle du dioxide de carbone (CO2) par voie veinoartérielle, par 24 heures |
| GLLD001 | Oxygénothérapie hyperbare avec utilisation de ventilation mécanique |
| JVJF003 | Séance d’épuration extrarénale par hémoperfusion |
| JVJF002 | Épuration extrarénale par hémodialyse, hémodiafiltration ou hémofiltration discontinue pour insuffisance rénale aiguë, par 24 heures |
| JVJF005 | Épuration extrarénale par hémodialyse, hémodiafiltration ou hémofiltration continue pour insuffisance rénale aiguë, par 24 heures |
| JVJB002 | Épuration extrarénale par dialyse péritonéale pour insuffisance rénale aiguë, par 24 heures |
| FEJF001 | Séance d’épuration semi-sélective de substance plasmatique par double filtration (épuration en cascade) |
| FELF012 | Exsanguinotransfusion d’épuration ou de substitution |
| FELF003 | Administration intraveineuse simultanée de deux des produits sanguins suivants : plasma frais congelé, plaquettes, facteur antihémophilique, fibrinogène, antithrombine III pour suppléance de coagulopathie, par 24 heures |
| FEJF002 | Séance non programmée de soustraction thérapeutique de plasma avec perfusion de produit de substitution (échange plasmatique) pour affection aiguë |
| EQLF005 | Administration intraveineuse continue d’agent pharmacologique vasoactif chez le nouveau-né pour suppléance hémodynamique, par 24 heures |
| JVJF006 | Épuration extrarénale par hémodialyse ou hémofiltration discontinue pour insuffisance rénale aiguë chez le nouveau-né, par 24 heures |
| JVJF007 | Épuration extrarénale par hémodialyse ou hémofiltration continue pour insuffisance rénale aiguë chez le nouveau-né, par 24 heures |
| FELF005 | Exsanguinotransfusion d’épuration ou de substitution, chez le nouveau-né |
| Liste 2 | |
| GLLD015 | Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive (PEP) inférieure ou égale à 6 et FiO2 inférieure ou égale à 60 %, par 24 heures |
L’insuffisance de la CCAM peut être palliée au sein d’une équipe par un codage complémentaire qui répondrait aux besoins propres du service ou d’un réseau.
Il est composé de:
– 26 rubriques fixes administratives et médicales ;
– 15 rubriques possibles pour les diagnostics associés significatifs ;
– un nombre illimité de diagnostics associés documentaires ;
– jusqu’à 99 actes distincts.
Pour chacun des actes, il y a en sus du code: la date de réalisation (non encore obligatoire), la phase du traitement, le code activité et un compteur d’actes. Depuis 2005, le RUM comporte le type d’autorisation de l’unité médicale.
Ainsi le nombre de jours passés dans chaque unité autorisée est transmis aux autorités de tutelles grâce aux codes:
– 06, néonatalogie et réanimation néonatale (type 3) ;
– 05, néonatalogie avec soins intensifs (type 2B) ;
– 04, néonatalogie sans soins intensifs (type 2A).
Le non-renseignement de cette variable entraînera l’absence de calcul des éventuels éléments de facturation (suppléments journaliers).
Le format du résumé d’unité médicale RUM 013 permet l’enregistrement de l’âge gestationnel. Cette information est recueillie à la demande de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) et des professionnels (médecins obstétriciens, épidémiologistes, etc.). Elle n’aura aucun effet sur le classement en groupes homogènes de malades (GHM) dans la version 10c de la classification. Son intérêt est épidémiologique et pour l’organisation des soins (planification). Il est saisi dans le RUM de naissance ou le premier RUM de l’hospitalisation du nouveau-né, ainsi que dans le RUM accouchement de la mère.
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