Examen clinique de base

C’est l’examen de tous les sujets marchants, qu’ils soient enfants (de plus de 6 ans), adolescents ou adultes.

Interrogatoire

Antécédents

L’interrogatoire permet de recueillir les antécédents familiaux (pathologie neurologique, inflammatoire, etc.) et ceux du sujet (grossesse pathologique, prématurité, poids de naissance, âge d’acquisition de la marche, traumatisme, traitements préalables médicaux ou chirurgicaux). Des affections qui peuvent interférer avec la cicatrisation, comme par exemple le tabagisme, le diabète, l’artérite, les connectivites, et la prise de médicaments pouvant entraîner des lésions tendineuses (fluoroquinolones) ou augmenter le risque de complications précoces postopératoires (corticoïdes, anticoagulants, biothérapies, antimitotiques, etc.) sont recherchées.

Signes fonctionnels

Il peut s’agir de phénomènes douloureux dont doivent être précisés l’horaire (nocturne en faveur d’un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral ou diurne en faveur de phénomènes mécaniques), le siège, le caractère bilatéral ou pas, l’ancienneté et l’évolution (aggravation ou amélioration). Il peut aussi s’agir d’instabilité de cheville, en particulier en varus avec entorses du ligament collatéral latéral ou plus rarement de raideur. Ces signes fonctionnels peuvent retentir sur différentes activités quotidiennes et sur le chaussage. La pointure des chaussures est notée.

Le cycle de marche normal comprend une phase d’appui pendant laquelle le pied est en contact avec le sol et une phase oscillante [3]. La phase d’appui peut être décomposée en plusieurs périodes : l’attaque du pas se fait avec le talon puis le pied se déroule sur le sol, aboutissant à une phase d’appui complet. Ce déroulement est associé à un mouvement passif de flexion dorsale de cheville. Le transfert de la charge se fait alors sur l’avant-pied et est accompagné par un temps de propulsion avec mise en flexion plantaire de l’articulation talocrurale et soulèvement du talon. La phase d’appui se termine par la perte de contact des orteils avec le sol. Ce temps correspond au début de la mise en charge du membre opposé. Il peut exister un équin, c’est-à-dire une limitation irréductible de la flexion dorsale de cheville : mineur avec absence de contact du talon au sol ou majeur dans sa forme digitigrade. Un « pied tombant », secondaire à une paralysie de la loge antérieure de jambe, correspond à l’impossibilité d’exercer une flexion dorsale active de cheville lors du passage du pas avec accrochage du pied au sol. À l’inverse, un calcaneus révélateur d’une insuffisance tricipitale est caractérisé par un excès de flexion dorsale de cheville lorsque le pied est en charge. Dans ce cas, l’équilibre sagittal est rétabli par une flexion de hanche et de genou. Il s’agit d’une démarche en triple flexion. Il est intéressant de faire cet examen à différentes vitesses de marche et d’étudier la facilité à faire demi-tour ou à s’arrêter. La qualité de la marche est évaluée avec chaussures et éventuel appareillage, puis pieds nus.

Orientation du pied

L’orientation du pied par rapport au reste du membre inférieur et à la ligne de marche correspond à l’angle du pas (ou angle de Fick) qui est orienté dans le plan transversal vers l’extérieur de l’ordre de 10°. Dans certains cas, le pied peut être orienté vers l’intérieur ou vers l’extérieur. Un élément important dans l’analyse est l’orientation des patella. Elle témoigne de la rotation de hanche liée à l’activité musculaire ou à l’importance de l’endotorsion fémorale. Une orientation médiale de la patella peut être liée à un ou plusieurs facteurs diversement associés : défaut d’activité des muscles rotateurs externes, hyperactivité telle qu’une spasticité des muscles rotateurs internes, hyper-endotorsion fémorale. Ce sont des facteurs inverses qui expliquent une orientation de la patella en dehors. L’importance de l’aggravation des déformations lors de la mise en charge pendant la phase d’appui est à considérer. Cette approche dynamique est complétée par un examen statique, détaillé plus loin.

L’étude de la mobilité en charge des pivots de marche est notée (cheville, articulations métatarsophalangiennes), car c’est cette mobilité qui est le mieux corrélée avec la réalité dynamique [4]. Par exemple, si l’amplitude de flexion dorsale de la 1^re articulation métatarsophalangienne est inférieure à 45°, la marche normale et a fortiori les allures rapides sont perturbées, voire impossibles.

Marche sur la pointe des pieds

La marche sur la pointe des pieds évalue, outre la mobilité de la cheville et des articulations du pied, la fonction des muscles de la loge postérieure. Il existe parfois un angle mort du triceps : la flexion dorsale de cheville diminue de façon brutale après avoir atteint une amplitude maximale du fait d’une insuffisance de force du triceps ne pouvant s’opposer à la gravité.

Test de montée sur demi-pointes

Le test de montée sur demi-pointes de façon bilatérale (figure 1) ou unilatérale doit entraîner un varus dynamique des talons. Si cette bascule en varus est absente, on recherchera une raideur sous-talienne, une insuffisance de la sangle formée par le ligament calcanéonaviculaire plantaire et le tendon tibial postérieur ou une pathologie de l’avant-pied.

Figure 1 Test de montée sur demi-pointes de façon bilatérale.

Saut sur un pied

Le saut sur un pied est un élément très important de l’examen clinique qui teste l’activité des loges postérieures de jambe. Il est demandé à l’enfant de sauter le plus haut possible sur la pointe d’un pied puis de l’autre en restant sur place. Il convient alors de noter la qualité du saut monopode en termes de hauteur, de qualité d’amortissement (efficace si le talon n’entre pas en contact avec le sol lors de la réception) et de possibilité de répétition plusieurs fois de suite. À l’inverse, le saut monopode peut être de qualité médiocre, impossible ou parfois ne peut être répété. L’amortissement est de mauvaise qualité, avec contact du talon au sol caractérisé par l’émission d’un bruit sourd dit « talonnant ». Une asymétrie du saut monopode peut révéler une hémiparésie.

Marche sur les talons

La mobilité des articulations du pied et de la cheville, mais aussi la force musculaire globale peuvent être testées par différentes manœuvres. Dans des conditions physiologiques, la marche sur les talons se fait sans difficulté avec une flexion dorsale de cheville, une extension harmonieuse des orteils, et sans modification de l’alignement entre le tronc, les hanches et les genoux (figure 2a). En cas de paralysie des muscles intrinsèques, on observe une hyperextension des orteils avec visualisation à la face antérieure du cou-de-pied des tendons extenseurs, y compris celui du tibial antérieur, mais sans aucune dorsiflexion de la cheville. Cela s’accompagne d’une rétroposition du tibia et d’un recurvatum du genou et/ou d’une projection du tronc en avant. L’enfant explique clairement qu’il ne peut pas faire cette manœuvre et adopte une démarche avec rétroposition des tibias puis recurvatum des genoux, flexion de hanche avec antéprojection du tronc et écartement des membres supérieurs (figure 2b). Le test de la « taloche du maçon » ou du plateau basculant de Freeman à deux boules (figure 3) consiste à faire tenir le sujet sur un plan incliné talons vers le sol. Une brièveté des gastrocnémiens impose au sujet soit de basculer les pointes en avant, soit de tomber en arrière. L’équilibre est rétabli au prix d’une flexion des hanches avec le tronc penché en avant.